肺部感染性疾病临床医学专业授课一ppt课件.ppt

病因分类 细菌性肺炎 病毒性肺炎 肺真菌病 其他病原体所致肺炎 非典型病原菌所致肺炎 理化因素肺炎 病原菌分布 ： 病史：“5W”-“Who”:一般情况，如性别、职业、接触史等；“When”：暴露、发病时间，是否疫时；“Where” 在社区、医院、疫区？“Why”和“How”询问病因、发病方式、自觉症状与特征 症状：常见咳嗽、咳痰，或原有呼吸系统症状加重，出现脓性痰或血痰伴或不伴胸痛；范围大可有呼吸困难 体征：重症见呼吸频率加快、发绀；典型表现为：叩浊、语颤增强、支气管呼吸音；并发胸腔积液：叩浊（或实）、语颤及呼吸音减弱 确定肺炎诊断（诊断和鉴别诊断） 评估严重程度（重症肺炎？） 确定病原体（方法？） 1、确定肺炎诊断 你认为下列哪种组合可以诊断肺炎 A 咳嗽，咳痰， B 呼吸困难 C 胸痛 D 发热 E 氧饱和度下降 F 肺部查体出现实变体征或者湿罗音 G 痰培养培养出肺炎链球菌 H 肺部影像学出现片状浸润影或间质性改变。 I 昏迷 J 休克 K 白细胞升高或降低 A+B A+C?..........A+B+C+.....k?? 诊断程序 影像学改变！！ BUT... 1、确定肺炎诊断 诊断思路：定性---是不是感染 定位---是不是呼吸系统的感染 是呼吸道感染OR肺炎？ 诊断程序 （2）鉴别诊断： 肺结核：？？？ 肺癌：？？？ 肺血栓栓塞症？？ 非感染性肺部浸润 ？？ 1、确定肺炎诊断 诊断程序 1、确定肺炎诊断 诊断程序 确定肺炎诊断（诊断和鉴别诊断） 评估严重程度（重症肺炎？） 确定病原体（方法？） 美国感染疾病学会 /美国胸科学会，2007成人CAP处理共识指南： 主要标准：⑴需有创机械通气⑵休克需使用血管收缩剂 次要标准：⑴呼吸≥30次/分⑵氧合指数≤250⑶多肺叶浸润⑷意识或定向障碍⑸氮质血症（BUN ≥ 7mmol/L）⑹白细胞＜4.0×109/L⑺血小板＜ 10×109/L ⑻ T ＜ 36℃ ⑼低血压，需强力液体复苏 符合1项主要标准或3项次要标准即为重症，考虑ICU 2、评估严重程度 诊断程序 呼吸，循环 确定肺炎诊断（诊断和鉴别诊断） 评估严重程度（重症肺炎？） 确定病原体（方法？） 痰检 经支气管镜或人工气道吸引 防污染样本毛刷 经皮细针活检 血和胸腔积液培养 尿抗原实验：军团菌和肺炎链球菌尿抗原 血清学（免疫学）检测 分子生物学技术 注：仍有40-50%肺炎终为确定病原体，多为经验性治疗 3、明确病原体 ？？？？ 诊断程序 确定肺炎诊断（诊断和鉴别诊断） 评估严重程度（重症肺炎？） 确定病原体（方法？） 时机：使用抗生素的时机？停用抗生素的时机？ 经验治疗：根据本地区、本单位流行病学资料。。。 抗病原体治疗：根据病原学等结果。。。。 抗感染治疗 治疗 CAP抗感染治疗 常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌。 青壮年，无基础疾病 抗菌药物：青霉素、大环内酯类、第一代头孢菌素、喹诺酮类 常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 老年人或有基础疾病 抗菌药物：氟哇诺酮类、第二、三代头抱菌素、β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内酯类 。 治疗 HAP抗感染治疗 第二、三代头孢菌素， β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，喹诺酮类 碳氢酶烯类 治疗 要点：：：广谱、强效、足量、联合 HAP:喹诺酮类或氨基糖苷类联合具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类，广谱青霉素/β内酰胺酶抑制、碳青霉烯类的任何一种，必要时联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑安 CAP： β内酰胺类联合大环内酯类或喹诺酮类，青霉素过敏者用喹诺酮类和氨曲南 HAP抗感染治疗 治疗 初始治疗后的评价和处理 初始治疗后48～72 h应对病情和诊断进行评价 肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7-10天或更长疗程 。 生命体征，氧饱和度，一般情况 治疗 好转 无改善甚至加重 治疗转归 评价和处理 体温下降----症状改善----临床状态稳定----白细胞逐渐降低或恢复正常----X线胸片病灶吸收较迟。 初始治疗72 h后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效 治疗 治疗无效的评价和处理 特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或 地方性感染性疾病 非感染性疾病误诊为肺炎 出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素 (如免疫损害) 药物热 治疗 肺炎是指发生在 的炎症 A 、肺实质，肺泡。 B