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肾脏占位的影像诊断 肾脏的解剖  肾脏由肾纤维膜、脂肪囊和筋膜包绕。 肾内缘凹陷--肾门：肾静脉、肾动脉、输尿管。 肾静脉在前、肾动脉居中、输尿管在后。 肾脏分为肾实质和肾窦。 肾脏占位病变的诊断 肾脏病变包括囊肿、良性肿瘤、恶性肿瘤 囊肿包块：肾囊肿、多囊肾 良性肿瘤：肾错构瘤 恶性肿瘤：肾癌、肾盂癌、肾母细胞瘤 一、肾脏囊性病变 (一)肾囊肿 多见于中老年人 影像诊断： 1.平片：肾脏软组织块影，边缘光滑，肾外形局限性扩大呈圆形或椭圆形。如囊肿壁发生钙化，表现为弧形条状高密度影。 2.IVP：肾盂肾盏受压变形，但肾盏末端完整；或肾盂肾盏变平、拉长、扩大、移位。典型者呈明显拉长、变细呈弧形改变。 3.CT： 圆形或椭圆形肿块，边缘光滑锐； 病灶和肾实质界线清楚； 囊内均匀一致低密度； 增强后无强化； 发生在肾皮质边缘的肾囊肿呈局限性向肾轮廓外圆形突出。 (二)多囊肾 多囊肾为先天性、双侧性，并可合并多囊肝、胰或脾，分婴儿型及成人型两种，婴儿型多数于出生后不久即夭折。 影像诊断： 1.平片： 两侧肾影明显增大，轮廓呈波浪状。 2.IVP： ①肾功能明显减退，显影淡薄或不显影而作逆行造影；②肾盏缩短、消失，受压、移位或拉长，肾盂亦受压变形。亦可表现为肾盏分散，颈部延长呈“蜘蛛腿”样改变。 3.CT： 双肾增大，轮廓呈分叶状，肾盂肾盏受挤压；肾实质内多数囊状低密度灶，无强化；但囊肿间肾实质可增强。 肾囊性变的诊断要点 单纯性肾囊肿可单发或多发，一般无临床症状 多囊肾有遗传性，可出现血尿、高血压，晚期发生尿毒症 肾实质内单发或多发囊行病变，呈水样密度、回声或信号特征 肾盏、肾盂可受压、变形 可合并肝囊肿或多囊肝 鉴别诊断： ①肾积水：可发现梗阻平面及原因，如结石；增强扫描扩大的肾盂肾盏内有对比剂充填。 ②肾结核：囊内或囊壁常有钙化灶。 ③肾脓肿：病灶内可有气体，可穿破包膜形成肾周脓肿，肾周筋膜增厚，脓肿壁可环行强化。 二、肾脏良性占位病变 肾错构瘤，也称血管平滑肌脂肪瘤，为一种少见的良性肿瘤，系由不同比例的平滑肌、血管、脂肪构成，患者可合并结节性硬化，因此临床可出现皮脂腺瘤、发作性抽搐、计算力低下三大特点。同时可因肿瘤内出血及肾周出血而致血尿、腰痛、包块三大症状。 影像诊断： 1.CT： ①平扫：单侧或双侧软组织及脂肪密度的多房、分隔的肿块，边界清楚，当肿块大时，压迫肾盂肾盏变形、移位。 ②CT值测量：可有脂肪的CT值。 ③增强扫描：软组织成分强化，而脂肪成分无强化。 肾错构瘤的诊断要点 肾实质内不均质肿块，边界清楚 CT、MR显示肿块内有脂肪成分为其特征 鉴别诊断：主要与脂肪瘤或分化良好的脂肪肉瘤相鉴别： ①脂肪瘤：可分隔，但无软组织密度块，增强后无强化。 ②分化不良的脂肪肉瘤：其CT表现有恶性肿瘤的共性——侵蚀性。 ③肾癌：具有恶性病变特征：侵蚀性，边界不清；坏死囊变；少数(约10％)可有钙化灶，可伴静脉内栓塞或淋巴结转移等。 三、肾脏恶性占位病变 (一)肾细胞癌 最多见的肾恶性肿瘤，多发于40岁以上男性。 病理上来源于肾小管上皮细胞，易发生在肾的上极或下极。5%~10%肾癌可有钙化。 临床表现是无痛性血尿和腹部肿块。 影像诊断： 1.平片：①肾影增大，肾轮廓局部扩大，密度增高，边缘可不规整；②病灶内有时可见钙化影。 2.IVP：①一个或多个肾盏受压及拉长，边缘规整或不规整；②肾盏末端变小或破坏；③有时见多个肾盏颈部拉长、变形呈“蜘蛛腿”样改变。 3.肾动脉造影：病理性网织状肿瘤血管或血管中断。 4.CT：①肾实质内低密度、等密度或稍高密度灶； ②坏死、囊变后低密度灶内有更低密度区； ③局部轮廓隆起，晚期可致全肾增大，分叶状改变； ④肾盂肾盏受压、移位或受侵蚀；⑤肿块内可出现不规则的钙化灶。 肾癌的诊断要点 典型症状是无痛性血尿、腰部疼痛和肾区肿块 检查方法可依次选择US、CT、尿路造影 US上中等大小肾癌多呈低回声，大肾癌呈高回声或混合回声 CT示肾轮廓局部凸出，肿块呈低或混杂密度，与肾实质强化可不同步，可显示腔静脉、肾静脉内瘤栓，呈充盈缺损影 尿路造影可显示肾盏，肾盂压迫、变形及肿瘤造成的充盈缺损 鉴别诊断 1.炎性假瘤(黄色肉芽肿肾盂肾炎)：①该病约80％有广泛的肾周围炎而致肾周筋膜增厚，腰大肌增厚；②多有尿路结石和尿路感染史。 2.与肾肉瘤、成人肾母细胞瘤、转移瘤等鉴别较困难，有时需作穿刺活检。 (二)肾盂癌 多数为移行上皮细胞癌，可沿尿路播散，仅少数来自鳞状上皮细胞癌。 典型临床表现为无痛性全程血尿。 影像诊断： 1.平片：多无阳性发现。 2.IVP：肾盂肾盏内不规则充盈缺损。 3.CT： 平扫——肾窦区肿块，密度低于肾实质。 增强——肾窦肿块轻度强化，延时扫描，能清