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胰腺手术术后胰瘘01ppt课件
胰腺术后胰瘘 Postoperative Pancreatic Fistula 蒯加高 损伤的因素: 1.非穿透性(钝性)损伤 占1%~3%,死亡率20% 2.穿透性(利器)损伤 国外较多 3.医院性损伤 胃→胆道→脾→左肾 损伤分类 Lucas四型分类法 分型 损伤程度 预后 Ⅰ 胰腺轻度损伤,无胰管损伤;撕裂伤时可有少量腺泡及小胰管损坏,不引起严重后果而能自行愈合; 较好 Ⅱ 有胰管损伤的胰腺严重挫伤或胰尾断裂伤; 损伤在远端,预后较好 Ⅲ 胰头、体部损伤,合并有严重并发症; 较差 Ⅳ 合并十二指肠损伤等。分为:A型 血供良好;B型 血供障碍 并发症、死亡率高 美国脏器损伤分级(AIS) Ⅰ血肿 无胰管损伤的浅表挫伤 撕裂 无胰管损伤的浅表裂伤 Ⅱ血肿 无胰管损伤或组织丢失的较重挫伤 撕裂 无胰管损伤或组织丢失的较重撕裂 Ⅲ撕裂 远端横断或有胰管损伤的实质挫伤 Ⅳ撕裂 近端横断(肠系膜上静脉以右) 累及壶腹部的实质撕裂 Ⅴ撕裂 胰头严重毁损 并发症 胰腺脓肿或膈下脓肿 胰腺的假性囊肿 胰腺内瘘或外瘘 脂肪性腹泻 糖尿病 胰腺的钙化硬结 术后胰瘘的定义(postoperative pancreatic fistula,POPF): 胰腺手术术后≥3d起从手术放置的引流管(或以后放置的引流管或经皮穿刺引流)中引出淀粉酶大于正常血清淀粉酶水平3倍的液体且引流量可计,即可认为合并胰瘘。(2005,ISGPF) 另外,胰肠吻合失败、胰腺堵塞失败导致腹膜炎等也可认为POPF。 但有些病例没有满足胰瘘标准,但是却有较重的临床表现。 赵玉沛《胰腺病学》 4种胰瘘定义: (1)术后第5天开始,富含淀粉酶的引流液超过10ml/d; (2)术后第8天开始,富含淀粉酶的引流液超过10 ml/d; (3)术后第8天开始,富含淀粉酶的引流液超过25 ml/d; (4)术后第ll天开始,富含淀粉酶的引流液超过50 ml/d 发生率及病死率: 1.其发生率为20%~30%。 2.由于手术方式及手术技巧的不断完善和改进,加上各种抑制胰腺外分泌药物的使用,以及完善术后监护,其病死率以降至5%以下。 发生POPF的危险因素: 客观因素: 1.高龄(65岁以上)、营养不良、糖尿病等; 2.壶腹部肿瘤、胰腺肿瘤及严重的胰腺外伤等; 3.主胰管口径小于3mm; “主观”因素: 1.手术方式、操作技巧及手术时间等; 2.急诊手术、术中失血量大; 3.“中心效应”; 97例行PD术分为胰瘘组和非胰瘘组 Logistic回归多因素分析,得出术前血清胆红素水平(P=0.021)是胰瘘发生的独立危险因素; 术后应用生长抑素(P=0.020)是胰瘘发生的保护因素; 手术时间与胰瘘的发生有边缘统计学意义(P=0.055)。 李新等.胰十二指肠切除术后胰瘘相关危险因素分析.中华外科杂志.2009,47(10):752-754 术中注意: 胰腺探查指证 ①发现大网膜、肠系膜有脂肪坏死或白色皂化斑; ②十二指肠、小网膜囊、肠系膜根部、胰腺周围及膜后积气、积液、血肿; ③横结肠伤或结肠系膜血肿; ④腹腔内有血性液或棕色液体而未发现出血来源。 总的原则:及时的控制出血,彻底清创止血、保存胰腺功能、充分引流及恰当处理合并伤是最根本的原则。 戴睿武等.损伤控制剖腹术治疗严重胰腺损伤 19 例.中华创伤杂志.2006,22(5):327-330 DCL要求: 对于严重创伤患者,应在入院前120 或急诊医师接诊时即给予积极保温、静脉输注温平衡液等处理,同时通知手术室准备独立调温手术间、手术床铺变温毯等,备足量同型红细胞、新鲜血浆和冷沉淀供术中术后使用。 损伤控制剖腹术(damage control laparotomy,DCL):快速控制伤情、复苏和确定性手术。避免由于致死性三联征(低体温、凝血障碍、酸中毒)相互促进而引起不可逆的生理损伤。 Michael JA Parr,Tareq Alabdi. Damage control surgery and intensivecare. injury,2004,35:713 - 722. 损伤周围胰腺组织术中注射4 倍稀释的美蓝,根据美蓝染色区域,对断裂小胰管进行妥善的缝扎处理,可为DCL 后的再次确定性手术打下良好的基础,同时也可减少患者术后发生胰瘘的概率,再次手术后大多数患者(17 例)未发生胰瘘,效果较好。 戴睿武等.损伤控制剖腹术治疗严重胰腺损伤 19 例.中华创
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