胰腺手术术后胰瘘01ppt课件.ppt

胰腺术后胰瘘 Postoperative Pancreatic Fistula 蒯加高 损伤的因素： 1.非穿透性（钝性）损伤 占1%~3%，死亡率20% 2.穿透性（利器）损伤 国外较多 3.医院性损伤 胃→胆道→脾→左肾 损伤分类 Lucas四型分类法 分型 损伤程度 预后 Ⅰ 胰腺轻度损伤，无胰管损伤；撕裂伤时可有少量腺泡及小胰管损坏，不引起严重后果而能自行愈合； 较好 Ⅱ 有胰管损伤的胰腺严重挫伤或胰尾断裂伤； 损伤在远端，预后较好 Ⅲ 胰头、体部损伤，合并有严重并发症； 较差 Ⅳ 合并十二指肠损伤等。分为：A型 血供良好；B型 血供障碍 并发症、死亡率高 美国脏器损伤分级（AIS） Ⅰ血肿 无胰管损伤的浅表挫伤 撕裂 无胰管损伤的浅表裂伤 Ⅱ血肿 无胰管损伤或组织丢失的较重挫伤 撕裂 无胰管损伤或组织丢失的较重撕裂 Ⅲ撕裂 远端横断或有胰管损伤的实质挫伤 Ⅳ撕裂 近端横断（肠系膜上静脉以右） 累及壶腹部的实质撕裂 Ⅴ撕裂 胰头严重毁损 并发症 胰腺脓肿或膈下脓肿 胰腺的假性囊肿 胰腺内瘘或外瘘 脂肪性腹泻 糖尿病 胰腺的钙化硬结 术后胰瘘的定义（postoperative pancreatic fistula，POPF）： 胰腺手术术后≥3d起从手术放置的引流管（或以后放置的引流管或经皮穿刺引流）中引出淀粉酶大于正常血清淀粉酶水平3倍的液体且引流量可计，即可认为合并胰瘘。（2005，ISGPF） 另外，胰肠吻合失败、胰腺堵塞失败导致腹膜炎等也可认为POPF。 但有些病例没有满足胰瘘标准，但是却有较重的临床表现。 赵玉沛《胰腺病学》 4种胰瘘定义： (1)术后第5天开始，富含淀粉酶的引流液超过10ml／d； (2)术后第8天开始，富含淀粉酶的引流液超过10 ml／d； (3)术后第8天开始，富含淀粉酶的引流液超过25 ml／d； (4)术后第ll天开始，富含淀粉酶的引流液超过50 ml／d 发生率及病死率： 1.其发生率为20%~30%。 2.由于手术方式及手术技巧的不断完善和改进，加上各种抑制胰腺外分泌药物的使用，以及完善术后监护，其病死率以降至5%以下。 发生POPF的危险因素： 客观因素： 1.高龄（65岁以上）、营养不良、糖尿病等； 2.壶腹部肿瘤、胰腺肿瘤及严重的胰腺外伤等； 3.主胰管口径小于3mm； “主观”因素： 1.手术方式、操作技巧及手术时间等； 2.急诊手术、术中失血量大； 3.“中心效应”； 97例行PD术分为胰瘘组和非胰瘘组 Logistic回归多因素分析，得出术前血清胆红素水平(P=0.021)是胰瘘发生的独立危险因素； 术后应用生长抑素(P=0.020)是胰瘘发生的保护因素； 手术时间与胰瘘的发生有边缘统计学意义(P=0.055)。 李新等.胰十二指肠切除术后胰瘘相关危险因素分析.中华外科杂志.2009,47(10):752-754 术中注意： 胰腺探查指证 ①发现大网膜、肠系膜有脂肪坏死或白色皂化斑; ②十二指肠、小网膜囊、肠系膜根部、胰腺周围及膜后积气、积液、血肿; ③横结肠伤或结肠系膜血肿; ④腹腔内有血性液或棕色液体而未发现出血来源。 总的原则：及时的控制出血，彻底清创止血、保存胰腺功能、充分引流及恰当处理合并伤是最根本的原则。 戴睿武等.损伤控制剖腹术治疗严重胰腺损伤 19 例.中华创伤杂志.2006,22(5):327-330 DCL要求： 对于严重创伤患者，应在入院前120 或急诊医师接诊时即给予积极保温、静脉输注温平衡液等处理，同时通知手术室准备独立调温手术间、手术床铺变温毯等，备足量同型红细胞、新鲜血浆和冷沉淀供术中术后使用。 损伤控制剖腹术（damage control laparotomy，DCL）：快速控制伤情、复苏和确定性手术。避免由于致死性三联征(低体温、凝血障碍、酸中毒)相互促进而引起不可逆的生理损伤。 Michael JA Parr,Tareq Alabdi. Damage control surgery and intensivecare. injury,2004,35:713 - 722. 损伤周围胰腺组织术中注射4 倍稀释的美蓝，根据美蓝染色区域，对断裂小胰管进行妥善的缝扎处理，可为DCL 后的再次确定性手术打下良好的基础，同时也可减少患者术后发生胰瘘的概率，再次手术后大多数患者（17 例）未发生胰瘘，效果较好。 戴睿武等.损伤控制剖腹术治疗严重胰腺损伤 19 例.中华创