胸主动脉夹层和胸主动脉瘤ppt课件.ppt

鉴别诊断： 鉴别动脉瘤性疼痛和肌肉骨骼疼痛 a.疼痛是否受体位影响，如果受影响，可能是肌肉骨骼性疼痛； b.患者是否有腰骶脊柱疾病或下背部疾病（如果有，次症状可能不是源于主动脉） c.患者是否感到肩胛间、背部疼痛，如果是，表明疼痛为动脉瘤所致。 治疗： 主要是外科手术 随访： 对于无症状的稳定的患者，每2年应进行一次影像学检查；对新病人，特别是中等大小的主动脉，甚至可以每3-6个月检查一次。 活动限制： 推荐继续进行各种有氧活动，包括跑步、游泳、骑自行车。 建议禁止从事身体接触性体育活动或需要爆发力的运动，如足球、滑雪、滑水、骑马等。 * 主动脉夹层发生于女性妊辰的原因尚不清楚，部分与血容量增加及妊辰晚期收缩压增加有关。 胸主动脉夹层和胸主动脉瘤 胸主动脉夹层 概述： 急性主动脉夹层为突发事件，血流通过内膜撕裂处进入主动脉壁，与中膜的夹层形成一个假性通道。 发病率： 约3/4以上的病人年龄大于40岁。 50-70岁的夹层，男性发病率为同龄女性的2-3倍，有家族倾向者（马凡综合征、其他结缔组织病或先天性疾病如二叶主动脉瓣或主动脉缩窄）； 40岁以下者，男女发病率相等；1/2女性的夹层发生在妊辰期。 分型： 最常用的分型为DeBakey分型和Stanford分型。 DeBakey分型： Ⅰ型：占70%，累及升主动脉、主动脉弓横部及降主动脉； Ⅱ型：占5%，仅累及升主动脉，夹层终止于无名动脉的近端； Ⅲ型：占25%，累及胸部降主动脉（Ⅲa），通常延伸至腹主动脉（Ⅲb）。 Stanford分型： A型：所有累及升主动脉的夹层； B型：所有其他夹层、不累及升主动脉的称为B型。 病因： 累及弹力纤维和胶原的疾病主要发生在40岁以下及马凡综合征、其他结缔组织病的患者；先天性疾病如二叶主动脉瓣、主动脉缩窄；妊辰及其他：创伤、心导管检查、主动脉内气囊反搏、体外循环的通道和其他升主动脉的外科手术。 病程： 初期—内膜撕裂期 第二期—夹层延伸期 夹层最初含有薄的中膜的外层和外膜， 通常破入心包和左侧胸膜腔 假腔 假腔扩大，达到动脉瘤标准，最终可破裂 临床表现 急性夹层：发生在2周以内； 慢性夹层：超过2周以上为慢性夹层。 A型：较年轻，平均年龄49岁，很少有高血压病史（约30有），并发先天性心脏病较多； B型：平均年龄60岁，约71%有高血压病史。 大多数患者在夹层发作前没有特殊的运动；但举重运动员急性高血压时可伴急性夹层。 急性主动脉夹层的临床特征 男女比例为3：1 突发的、剧烈的、游走性胸痛 高血压：B型70%，A型30% 11-35%的病人入院后因未做出诊断或误诊而死亡 无脉、血管杂音，休克 神经系统症状 局限性功能障碍（20%） 晕厥、截瘫、卒中 声音嘶哑、Horner综合征 心肌缺血或梗死（10%） 主动脉关闭不全（总发生率25%，60%发生于A型） 夹层时休克原因： 一种为低血容量性休克，血液因进入假腔或者心包组织而使循环血容量减少；另一种为心源性休克，为急性主动脉瓣返流、心肌梗死或心包填塞所致。 半数以上的患者到达医院前有出汗或四肢湿冷，表现为休克，当仍呈高血压状态。 体征： 上腹部疼痛或少尿、无尿通常表明肾动脉受累； 一个以上的肢体脉搏可减弱或缺如，通常为左下肢； 主动脉瓣返流的舒张期杂音提示升主动脉受累； 动脉阻塞不完全可听到收缩期杂音； 心包摩擦音表明血液进入心包腔； 脉搏重新出现和麻痹部位的改变提示假腔的折返或者血管间歇性地被粘膜撕裂片阻塞； 神经系统体征 诊断检查 1.心电图：当累及冠状动脉时可发生急性缺血改变，因为夹层通常累及右冠，下壁缺血更常见； 2.X片：如上纵隔增宽、主动脉壁双影、升主动脉和降主动脉宽度不一；心包积液或胸腔积液征象，特别是左胸； 3.螺旋CT：快速而准确，使用对比增强时可以看到内膜撕裂、破口、近端冠状动脉。 4.核磁共振：诊断夹层的敏感性和特异性接近100%，缺点是检查需要时间。 5.超声心动图： 优点是床边可操作，无创。 a.经胸超声（TTE）：升主动脉夹层时敏感性最高； b.经食道超声心动图（TEE）：敏感性和特异性优于TTE。 鉴别诊断： 急性主动脉夹层几乎可以误诊为所有的内外科疾病，包括心肌梗死、脑血管意外、肺栓塞和急腹症。 最重要的是，主动脉夹层应该和急性心肌梗死鉴别，因为对夹层的病人溶栓治疗可能导致严重后果。 治疗： 大多数A型夹层的病人需要急诊外科修补，而没有并发症的B型夹层单用内科治