胸痛晨会彭继仁ppt课件.ppt

4.胸痛的伴随症状 胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位 4.胸痛的伴随症状 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层） 4．胸痛的伴随症状咳嗽: 呼吸系统疾病吞咽困难,胸骨后烧灼感: 食管疾病咯血:肺梗死、肺癌发热:感染性疾病 5．其他病史长期卧床，冠心病，高血压等 6.既往史 有无类是胸痛发作史或其他系统病史 （二）体检 一般情况: T 、 P 、 R 、 Bp 望：皮肤、包块、畸形触：压痛、胸膜摩擦感叩：叩痛、气胸、胸腔积液、心界大小听：呼吸音、心脏杂音 (三)、实验室及特殊检查 1．??一般化验：WBC，淋巴细胞2．??特殊检查（1）胸片（2）心电图:常规12导联（必要时18导联）对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检查\运动平板\UCG\核素检查。 -------动态观察 （3）B超 （4）心脏彩超（5）CT（5）生化检查 :心肌酶及肌钙蛋白的变化  四、处理 尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。 高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病 动态的严密观察病情变化 思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊 作好沟通解释工作 危重症指征 　凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危急状态，需立即给氧、心电监护、开放静脉。 参考资料 1. 2.世界急危重病医学杂志 3.《内科学》第七版 胸痛的鉴别诊断 胸痛1例 66岁女性患者，“发作性胸痛1月”入院。 胸痛位于胸骨中段，范围约巴掌大小，呈压榨样，程度稍剧，伴有左肩酸胀，少许出汗，好发于活动、劳累时，休息亦有发作。 心电图提示ST-T改变。 服用“单硝酸异山梨酯、麝香保心丸、冠心宁”，症状无改善。 否认高血压、糖尿病，否认烟酒嗜好，BMI指数22。否认冠心病家族史。 入院查体：BP122/58mmhg，心率70次/分，心律齐，心尖区、主动脉瓣区闻及2/6吹风样SM，肺部呼吸音清。 初始治疗：倍他乐克片12.5mg bid，麝香保心丸2丸 tid。 入院后检查 心超：主动脉瓣退行性变，主动脉瓣狭窄（轻度），室间隔稍增厚，基底段明显（厚约13mm），主动脉硬化，EF77%。 颈动脉彩超：双侧颈总动脉硬斑形成。 生化、血常规等无殊。 入院后病房内活动时有反复胸痛，程度较剧，发作时伴随血压升高，高时达225/110mmhg，经消心痛含服、硝酸甘油微泵可缓解，持续时间在数分钟至半小时。 胸痛发作时查科内心电图提示倒置的T波直立。 无胸痛时心电图 T波假性正常化 心电图上原来T波倒置的导联在某些情况下转为直立，称为T波假性正常化或T波伪改善。 可能机制： 平时心外膜缺血，T波倒置。某些情况下缺血加重，累及心内膜，T波转为直立。 冠脉痉挛致心肌急性缺血，心肌电活动呈损伤性改变，ST段抬高伴T波高耸，T波转为直立。 给予阿司匹林、波立维、克赛、立普妥治疗后胸痛未再发，今日行冠脉造影术。 一、??病因 胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一，病因复杂，病情的严重程度相差很大。如延误病情，如AMI、主动脉夹层动脉瘤等，可造成患者死亡。 胸痛的分类 各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。 胸部感觉神经纤维有：①肋间神经感觉纤维；②支配主动脉的交感神经纤维；③支配气管与支气管的迷走神经纤维；④膈神经的感觉纤维。 放射痛(radiating pain)：除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛。 原因：内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经原，引起相应体表区域的痛感。 心绞痛可有放射痛特点：除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。 （一）胸壁病变 1．皮肤及皮下组织疾病（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；（2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周；2．神经系统疾病（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊