胸腔积液-刘碧翠ppt课件.ppt

漏出液和渗出液的鉴别 目前通用的区别漏出液和渗出液的指标为测定胸水中的蛋白质和LDH含量，即Light标准，经过30年的临床应用，该标准的敏感性和特异性均大于99%。 Light标准如下： 1、胸水蛋白/血清蛋白0.5 2、胸水LDH/血清LDH 0.6 3、胸水LDH大于血清LDH正常值上限的2/3 符合上述任何一条标准的即为渗出液。 Light标准存在的最主要的问题是部分心衰导致的漏出液，也可能符合渗出液的标准。因此，心衰导致的胸腔积液，如符合渗出液标准，应同时检测血清和胸水的白蛋白水平，如血清与胸水的白蛋白差值大于0.174mmol/L，仍考虑为漏出液。 胸腔积液的病因 漏出液 渗出液 充血性心力衰竭 心包疾病 肝硬化 低蛋白血症 上腔静脉阻塞综合征 肾病综合征 腹膜透析 粘液性水肿 肺栓塞 尿液胸 感染：细菌(包括结核)、真菌、病毒、寄生虫 恶性肿瘤：肺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤 肺栓塞 胶原血管性疾病：红斑狼疮、类风湿关节炎等 胃肠道疾病：胰腺炎、食管破裂、腹腔脓肿、腹部手术后 冠脉搭桥术后 心包切除术后和心肌梗死后 尿毒症胸膜炎 药物：胺碘酮、博来霉素、呋喃坦叮等 淋巴疾病：乳糜胸、淋巴管肌瘤病、黄甲综合征 结节病 血胸 其他：石棉肺、放射治疗、麦格综合征 常用的胸液检查指标及其诊断意义 检查指标 异常值 疾病 红细胞 白细胞 中性粒细胞 淋巴细胞 嗜酸性粒细胞 间皮细胞 病原体涂片或培养 肿瘤细胞 腺苷脱氨酶ADA 葡萄糖 PH值 淀粉酶(胸水/血清) 癌胚抗原CEA 甘油三酯 10万/mm3 1万/mm3 50% 90% 10% 无 阳性 阳性 45IU/L 3.35mmol/L 7.0 1.0 20ug/L 4.52mmol/L 恶性肿瘤、创伤、肺栓塞 细菌感染（不包括结核） 急性胸膜炎 结核、恶性肿瘤 寄生虫、结缔组织病、真菌感染 结核 相应的病原体感染 恶性肿瘤 结核 脓胸、结核、恶性肿瘤、类风关 脓胸、食管破裂 食管破裂、胰腺炎、恶性肿瘤 恶性肿瘤 乳糜胸 结核性和肿瘤性胸腔积液的鉴别要点 内容 结核性胸水 肿瘤性胸水 年龄 中毒症状 胸痛 血丝痰 胸液量 胸水外观 胸水细胞类型 胸水乳酸脱氢酶 胸水腺苷脱氨酶 癌胚抗原 染色体 脱落细胞检查 胸膜活检 CT PPD 年轻人多见 有 短暂，锐痛 无（无肺实质病变者） 多为中量、少量 草黄色 淋巴细胞为主，间皮细胞5% 200IU/L 45IU/L 20ug/L 整倍体 阴性 结核性肉芽肿 肺实质无肿块 可阳性 中老年 无 持续，隐痛 可有 多为大量，增长迅速 多为血性 大量间皮细胞 500IU/L 45IU/L 20ug/L 非整倍体 可找到肿瘤细胞 肿瘤组织 有肿瘤特征 阴性 病史、体征 X线、B超 诊断性胸腔穿刺 渗出液 漏出液：考虑心衰、 肝硬化、肾病综合征 检测:胸水葡萄糖、淀粉酶 胸水细胞学 胸水白细胞分类 胸水细菌涂片、培养 胸水TB标记物(ADA等) 抗痨治疗 肺栓塞 症状改善？ 胸腔积液TB标记物检测(ADA等) 肺栓塞?(螺旋CT或V/Q扫描) 随诊观察 考虑：胸腔镜检查 开胸活检 淀粉酶增高 考虑： 食管破裂 胰源性胸水 恶性胸水 葡萄糖60mg/dl 考虑:恶性胸水 结核菌/细菌感染 类风湿关节炎 无阳性发现或难以鉴别 是 否 胸腔积液诊断流程图 是 是 胸 腔 积 液 湖北民族学院附属医院呼吸内科 刘碧翠 胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。 胸膜是以间皮细胞覆盖的疏松的、不规则的结缔组织所组成。 在正常情况下，胸膜腔内含有微量的液体（3－15ml），其产生和吸收出于动态平衡。任何病理原因加速其产生和（或）减少其吸收时，就会出现胸腔积液。 内容 胸腔积液的产生机制 胸腔积液的辅助检查：影像学、实验室检查、其他检查 胸腔积液诊断的基本思路 胸腔积液的产生机制 胸膜的血供 壁层胸膜（体循环）： 胸主A 肋间A、胸廓内A 毛细血管网 上腔V 右心房 脏层胸膜（体循环和肺循环）： 胸主A 支气管A 毛细血管网 支气管V 上腔V 肺A 毛细血管网 肺V 肺V 壁层胸膜微血管的静水压高于脏层胸膜，胸水主要来源于壁层胸膜。 胸腔积液的产生机制 传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过，由肺循环吸收 现代观点：胸液由脏层和壁层胸膜的体循环血管通过有渗透性的胸膜滤过，由壁层淋巴管吸收，正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。 －Broaddus VC,Light RW. Ge