胸部放疗过程中的发热ppt课件.ppt

谢 谢 出现发热时及时的病原微生物检测除能够明确感染的原因，同时也能为抗生素的应用提供依据。 有研究提示肺组织接受超过20Gy以上照射后就会发生肺组织CT密度的变化，这与电离辐射的直接损伤有关。 1）肿瘤进展：如肺门肿物的增大压迫气管，或肺内出现多发转移病灶等，均可以导致咳嗽气短等症状的加重，胸腔积液、心包积液等也会导致病人气短加重。胸部CT检查可以明确诊断。 　　2）肺部感染：在肺癌病人，由于肿物压迫阻塞气道以及放化疗导致的病人免疫力低下，常常会合并肺感染，此时与放射性肺炎的鉴别较为困难。肺部感染的影像学表现病变常常与肺组织的肺叶或肺段分布相一致，常常有白细胞升高中性粒细胞升高等表现，痰细菌培养可以发现致病菌，适当的抗感染治疗可以有效控制病情。 　　3）肺梗塞：多数有深静脉血栓史，发病较急，血氧下降较明显，D-二聚体会明显升高，较大的血管梗塞CT血管成像检查可以发现，多数溶栓抗凝治疗有效。 　　4）药物性肺损伤：有应用可以导致肺损伤药物病史，如博来霉素、多西他赛、吉非替尼等，病变分布弥漫，与照射野及照射范围无关。 放射性肺炎的诊断要点有：1肺部接受过放射性治疗。 2 以发热、咳嗽、呼吸困难等肺部症状为主。（放射性肺炎最早和最常见的症状是咳嗽和呼吸困难，并且症状是渐进性的），注意早期诊断，及时处理，把放射性肺炎控制在1-2级内。 3 肺部病变与照射野一致。但新的观点认为放射性肺炎是一种超敏反应，其炎性反应也可以累及到放射野以外的区域。 ? * 年龄、体能、吸烟指数、合并糖尿病、既往有上消化道出血病史等影响激素应用的。 5. 假单孢菌感染 抗假单孢菌抗生素：头孢他定、替卡西林、氨基糖甙类抗生素、亚安培南、美罗培南、左旋氧氟沙星、环丙沙星等 如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素，例如替卡西林+庆大霉素，但头孢他定+泰能则例外。 特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。 6. 严重肠杆菌感染 避免使用Ⅲ代头孢菌素 肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于头孢菌素后其活性显著增高。Ⅲ代头孢虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的致突变作用，很少细菌就能表达大量头孢菌素酶 头孢菌素治疗肠杆菌菌血症20%以上无效 可选药物：泰能、喹诺酮类、TMP/SMX和氨基糖甙类药物 9. 中性粒细胞减少患者 寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小板减少、血糖升高、体温/心率/呼吸改变；注意查皮肤（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X线）、腹部 癌症并中性粒细胞减少50%细菌感染是内源性的，如大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧菌、表葡菌等 预防性应用抗生素：喹诺酮类、TMP/SMX、制霉菌素、无环鸟苷、异烟肼等 常根据临床需要决定。主要问题是表葡菌、肠球菌细菌耐药形成 目前认为肿瘤病人发热，除非能排除感染因素，均应立即抗感染治疗，应使用杀菌抗生素，兼顾革兰氏阴性及阳性菌，静脉给药。 有报道肿瘤医院败血症患者分离到的病原菌以革兰阴性菌为主,占46·5%,主要以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌为主。这些病原菌多为多重耐药菌株,临床治疗宜根据药敏结果,敏感率较高的有碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦。革兰阳性菌占35·2%,以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和链球菌为主,万古霉素和替考拉宁的敏感性较高。 2007年北京大学人民医院血液学研究所牵头由上海交通大学附属瑞金医院、北京协和医院,中国医科大学附属第一医院、第四军医大学西京医院等10家医院多中心一项随机、单盲、对照的多中心研究, 头孢哌酮/舒巴坦联合阿米卡星与亚胺培南/西司他丁经验性治疗中性粒细胞缺乏发热患者的对照研究，发现头孢哌酮/舒巴坦联合阿米卡星可作为经验性治疗中性粒细胞缺乏伴发热的血液系统肿瘤患者的理想治疗,不良反应轻,耐受性好。 1997年美国《中性粒细胞缺乏发热治疗指南》中指出,β-内酰胺酶不可逆抑制剂舒巴坦与第三代头孢菌素头孢哌酮的复方制剂-头孢哌酮/舒巴坦为有希望的抗菌药物。 在我院2012年第一季度细菌耐药预警及各临床科室抗菌药物使用合理性分析中列出了我院前五位的致病菌如下： 1.肺炎克雷伯杆菌 2.大肠杆菌 3.铜绿假单胞菌 4.金黄色葡萄球菌 5.阴沟肠杆菌 10.真菌感染的经验治疗 重要性 : SFI诊断困难、预后差 治疗及时效果才好 经验治疗的指征 粒细胞减少 (0.5 x 109/l) 不明原因发热 (38°C) 3 - 7 天广谱抗生素治疗无效 恶性肿瘤医院内败血症中真菌的分离率高达18·3%,主要与恶性肿瘤患者免疫功能极其低下,放化疗、激素及抗菌药物的广泛使用有关。真菌感染对于恶性肿瘤患者威胁严重,控制较难,因此,必须早发现、早