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腹腔镜手术的基本技术 佛山市第一人民医院 钟广益 人工气腹 一、目的：增大腹内空间 戳入安全、显露清楚、便于操作 二、方法 脐下选点，避开疤痕。 提起腹壁 用腕力 穿过腹膜有突破感 生理盐水试验 注入CO2 1升/分~3-5升/分，进气顺利？皮下气肿？维持2KPa腹压。 置入套管 主套管（内镜套管） 穿刺置管法：气腹足，选点避疤，提腹壁，用腕力，垂直旋入，突破感，拔针蕊有气溢。 开放置管法：逐层切开，手指入腹腔推粘连，荷包缝合，防漏气。 工作套管（辅助套管） 大小、数目、选点：视手术而定。 荧屏监视下戳入。 术野显露 气腹足，空间宽，内脏间隔清楚。 合适体位：上腹手术——头高足低；盆腔——头低足高；肝——左侧斜位；脾——右侧 用斜面镜：30°、45°，旋转镜面，可增大视野，减少盲区。 用牵引器：推、挡、扒 胃、肠、膀胱的排空 组织分离 电分离：高频电刀，切割组织 原理：高频电发生器（密集的高频电子束）输出电缆 作用电极（切割组织 分散电子束） 电极板 输入电缆 发生器。完成回路。 作用电极：钩、铲、钳、剪 注意点：看准、通电时间、防传导损伤、特殊部位 钝性分离 剪刀分离 超声刀：精确、安全、烟少、无传导损伤 止血 电凝 原理：高频电、高温、组织变性、干涸。 适用：渗血，小血管出血。 钛夹夹闭：胆囊动脉 圈套器结扎：阑尾根部 缝合切开器（Endo-GIA）：脾蒂、肾蒂、肠系膜 超声刀 缝合 手工缝合：用连线针，同传统法，要多练。 单针线器械缝合：夹头有弹簧，装上连线针，可来回穿梭，作连续缝合。 缝合器（Stapler） 单发缝合器：如疝修补缝合器。 内镜胃肠吻合器（Endo-GIA），又称线形吻合器、缝合切开器。 内镜端端吻合器（Endo-EEA），又称环形吻合器。 打结 体外打结 路德结：现成的圈套器 传统结体外打法：在体外打外科结，用推杆推入。 体内打结 传统结：用双钳打结，要多练，熟能生巧。 方便结：用线摆圈，钳钻圈套。 吻合 吻合器 线形吻合器（Endo-GIA）：侧侧吻合 环形吻合器（Endo-EEA）：端端吻合 注意事项 视吻合组织厚度，选钉长短型号。 线形吻合器的夹头长度，要比吻合口长。 吻合组织要对合良好，吻合器咬合要紧密。 击发时，响声清脆。 吻合后，仔细检查，无缺漏。 标本取出 要求： 无菌无瘤污染 顺利、时间短 方法： 直接经套管鞘取出：活检 将标本拉入套管鞘一起取出：阑尾 扩大戳孔取出：较大的胆囊 用标本袋取出：脾、肝 用搅碎器取出：子宫 冲洗吸引 意义：及时冲吸积液、积血可 保持术野清晰 防止腹腔内感染 方法 有效有力的电动冲吸 少量多次 尽量减少吸出Co2 调整体位 监视下冲吸干净 置管引流 指征 污染严重 可能会漏 渗血较多 管的要求 韧性质软——硅胶管、胶管 粗细——视需要而定 方法：在荧屏监视下进行 通过套管鞘置入：由引流口拖出 通过戳孔置入：用钳扩大戳孔插入 腹腔镜探查 术前探查 穿刺有无误伤：血管、内脏 顺序全面探视：左上腹始，顺时针查 重点检查病变部位：确定术前诊断 估计手术难度，决定手术方式。 确定其他套管的穿刺位置。 腹腔镜探查 术毕检查 有无出血、误伤 有无残留物、积液、积血 内脏排列要正常 引流管放置要满意 戳孔有无出血，有无疝入戳孔。 拔除套管 先拔工作套管，最后拔主套管 监视下拔除工作套管 缓缓放气 最后拔主套管时，提起腹膜 切忌快速放气，防大网膜或内脏疝入戳孔 戳孔处理 10mm以上戳孔：逐层缝合。 5mm以下戳孔：胶布拉合。 * * * * *