腹腔镜诊治规范ppt课件.pptx

腹腔镜诊治规范;一、腹腔镜手术的适应症与禁忌症;一、腹腔镜手术的适应症与禁忌症 (一）适应症 1.各种不明原因盆腔疼痛的鉴别诊断 2.开腹指征不确切的盆腔包块性质的鉴别诊断。 3.原因不明的少量腹腔内出血的检查。 4.原因不明的少量腹水的检查。 5.原发不孕、继发不孕或不育的检查。 6.异位妊娠的鉴别和诊断。 7.内生殖器畸形的诊断，如子宫畸形、两性畸形等。;8.子宫内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后再次腹腔镜检查评估疗效。 9.内分泌疾病的诊断，如多囊卵巢综合征、卵巢早衰等。 10.盆腔恶性肿瘤二次探查的疗效评估，以及卵巢癌的横隔探查或腹腔液抽吸细胞学检查。 11.子宫穿孔的检查及宫腔操作时的监视，如子宫穿孔后的吸宫术、畸形及病理子宫的宫腔操作、宫腔镜下电切。 12.寻找或取出迷路在腹腔内的宫内节育器或其他异物。 13.复孕手术前的评估。;（二）禁忌症 1.有严重的心血管疾病、肺功能不全。 2.各种类型的肠梗阻及弥漫性腹膜炎。 3.脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝等。 4.腹部肿块大于妊娠4个月或中、晚期妊娠者。 5.凝血功能障碍、血液病等。 6.既往有腹部手术史，有广泛的腹壁疤痕或腹腔内广 泛粘连者。 7.过度肥胖或过度消瘦者。 8.局限性腹膜炎。 9.年龄大于60岁妇女。 ; (一)术前准备 ??? 1.术前检查：血尿常规、血型（包括Rh血型）、出凝血时间、肝肾功能、乙型肝炎五项、丙型肝炎抗体、梅毒及HIV、心电图、胸片、B超检查。必要时需完成心肺功能、超声心动图、宫颈细胞学、妇科肿瘤标志物、阴道分泌物及盆腹腔MRI、CT检查等。 ??? 2.皮肤准备：按照腹部和会阴部手术常规，特别注意脐部清洁。;3.阴道准备：术前可酌情阴道冲洗。 4.肠道准备：手术前ld口服泻药，必要时灌肠或清洁灌肠，术前禁食6h以上。 5.膀胱准备：排空膀胱，导尿或留置尿管。;(二)术后处理 ??? l.术后酌情决定进食、下床活动、留置尿管的时间。 ??? 2.仔细监测体温、手术切口、皮下血肿或气肿、排气或排便状况等症状及体征变化，及时发现和处理术后并发症，必要时监测外周血象等指标。 ??? 3.术后上腹部（尤其是膈肋部）以及肩部疼痛一般不需特殊处理，必要时可给予口服止痛药。 （三）围手术期用药 ??? 根据手术情况酌情使用抗生素预防感染。;三、腹腔镜手术基本要求.基本操作及术中监测 l.体位：平卧位或者改良膀胱截石位。可放置举宫器及肩托，术中采用头低臀高位 2.麻醉：首选全身麻醉。 3.放置举宫器：对于已婚患者以及复杂腹腔镜手术应放置举宫器，便于手术操作：依据手术的不同：选择不同的举宫装置。 4.气腹的建立：一般使用全自动高流量气腹机，使用CO2气体，腹腔内压力维持在12-15mmHg(lm Hg=0.133kP)。 5.切口选择与穿刺套管置入：第一穿刺孔可选择脐部或脐与剑突之间。脐部切口可选择脐轮上、下缘或脐部正中央切口。一般先用气腹针形成气腹后再用直径为10mm的穿刺套管穿刺。在腹腔镜直视下于下腹两侧穿刺置入2～4个直径5--10mm的穿刺套管，然后进行手术。;6.脏器、组织修复：多采用缝合方法。 7.组织或标本取出：可通过穿刺套管直接取出：子宫或子宫肌瘤标本可用组织粉碎器逐块切割取出，也可以通过阴道取出。组织标本建议使用标本袋取出。 术中监测 术中全面监测血压、呼吸、心率等生命体征：监测脉搏、血氧饱和度及COz分压：同时监测术中出血量。;四、腹腔镜手术并发症的预防和处理 (一)腹腔镜手术并发症发生的特点 1.因腹腔镜为二维影像，视野有局限性，并发症发 生概率增加且不易被及时发现。 2.脏器损伤与穿刺、能量器械使用等相关。 3.损伤类型可以为机械性损伤或者热损伤。 4.损伤后腹腔镜的处理比较困难，可能需要开腹手术治疗。 ;（二）常见的腹腔镜手术并发症及其防治 1.出血：包括腹膜后大血管、腹壁血管损伤出血以及手术野出血。腹膜后血管、腹壁血管损伤多为由穿刺引起的机械性损伤：而脏器血管损伤多与手术操作相关。腹膜后大血管损伤是严重的并发症，可能导致患者死亡。 (1)预防措施：掌握穿刺和手术操作技术，熟悉盆腹腔解剖。 (2)治疗措施：如发生腹膜后大血管损伤，建议立即开腹止血，并和相关科室合作处理。; 2.泌尿系统损伤：包括膀胱和输尿管损伤。可为机械性损伤或者热损伤，其中热损伤在术中很难被发现，多为术后1 周左右出现症状。 (1)预防措施：提高手术技术、术中排空膀胱、必要时术前放置输尿管支架或者术中解剖输尿管。 (2)治疗措施：术中发现及时修补：术后发现者，先行保守治疗，如膀胱损伤放置导尿管引流，输尿