药物引起的肾损害课件幻灯.ppt

药物引起的肾损害 肾脏由于本身结构及功能的特点而易遭受药物致之损伤 (1 ) 肾血流丰富, 肾重虽仅占体重的0.4% ～0.5% ,但其血流占心搏出量的20% ～25% ,因此进入肾之药物量大。 (2)肾小球毛细血管和肾小管上皮细胞有较大的表面积,与药物接触表面积大;又肾小球滤过屏障的结构特点(内皮、基底膜、足细胞及其裂孔隔膜构成的三重结构屏障及电荷屏障)使大分子物质易于停滞于局部。 (3)肾脏有尿液浓缩的逆流倍增系统,浓缩的药物易伤及肾小管。 (4)肾脏具有酸化尿液之功能,其pH的改变有可能影响药物之溶解性,可发生管内沉积。 (5)肾组织呈高代谢状态,需氧量大,多种酶作用活跃,易遭损伤。 (6)肾脏是多种药物或其代谢物的主要排出途径,在其滤过、再吸收、排泌过程中均可累及肾而发生结构和功能改变。 药物性肾损伤的机制 (1)药物的直接肾毒性作用,此尤易发生于代谢活跃又进行浓缩的肾小管处。此类损伤程度与剂量及疗程有关。 (2)免疫机制:可通过变态反应引起间质性肾炎或药物作为半抗原引起免疫反应而伤肾,此种一般与药物剂量无关。 (3)梗阻性病变:可由药物本身、药物代谢产物或引起机体代谢改变于肾内形成结晶,造成梗阻性肾病变,如磺胺药。 (4)缺血性损伤:药物可通过影响肾血管或全身血管、血流动力学改变致缺血性损伤。 (5)药物引起全身性毒性反应继之影响肾:如药物引起溶血性贫血或肌溶解,进而影响肾。通常药物致之肾损伤主要是肾小管损伤,但最终可造成肾小球功能改变,此可能与小管损伤后活化管球反馈( tubuloglomerular feedback)有关,此外也还与药物直接损伤内皮细胞或影响肾小球血流有关。 通常药物致之肾损伤主要是肾小管损伤,但最终可造成肾小球功能改变,此可能与小管损伤后活化管球反馈( tubuloglomerular feedback)有关,此外也还与药物直接损伤内皮细胞或影响肾小球血流有关 有些药物虽对肾无直接损伤但当其用于原已有肾受累者,则可加剧其代谢影响 (1)钾制剂、保钾利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 、非类固醇消炎药(NSAID) 、四环类等可加重高钾血症; (2)促进蛋白分解代谢的药物,如皮质激素、四环素可使原氮质血症进一步加重; (3)多数肾脏病患者对钠负荷耐受差,此时如应用含钠药物及促进钠水潴留的药物则进一步加重钠潴留; (4)醋氮酰胺和二甲双胍加剧代谢性酸中毒; (5)氮质血症本身有血小板功能不良,如应用阿司匹林则可有出血。 药物性肾损伤的主要临床类型 (1)急性肾衰竭:有分析认为近年在院内或院外发生的急性肾衰竭中5% ～10%与药物有关,部分病例可表现为非少尿型,故易于被忽略,延误诊断。 ( 2)血尿,急性肾炎综合征:儿科比较多见,此易被家长发现而及时就诊。 (3)急性间质性肾炎:临床表现包括全身过敏反应(主要是药物热、药疹和嗜酸细胞增多) ,肾脏表现(主为尿异常和肾功能损害。即有程度不一的蛋白尿、血尿、白细胞尿、嗜酸细胞尿、腰痛、肾功能减退直至肾衰竭) [ 7 ] ;以β2内酰胺类抗生素多见。 (4)梗阻性肾病:如磺胺结晶所致者。 (5)其它:可表现为肾病综合征、尿崩症、水电解质紊乱或缓慢进展的肾功能减退。 常见的几种药物性肾损伤 氨基糖苷类抗生素 本类药物为高度水溶性,经肾小球滤过后进入肾小管,其分子构中强阳离子、氨基基团(NH+2 ) ,在近端曲管刷状缘处进入小管细胞与胞内溶酶体结合,使后者的磷脂水解并形成髓样体,进而导致溶酶体膜破裂,释出蛋白水解酶造成其它亚细胞单位和膜的损伤,直至上皮细胞坏死。 此外还可能影响线粒体氧化磷酸化过程,Na+ -K+-ATP酶活性受损,随肾小管坏死,而有肾小球滤过率(GFR)下降 随肾小管坏死,而有肾小球滤过率(GFR)下降,这是因为: (1)坏死的肾小管细胞造成管腔内梗阻、管内压增高; (2)肾小球滤液的反漏和管球反馈受损; (3)急性肾小管坏死时,肾内血管紧张素II的产生,显著降低了肾血流和肾小球毛细血管超滤系数( Kf) ,致使肾小球毛细血管表面积减少; (4)还有作者观察到有肾小球毛细血管壁窗孔的数目和密度的下降[ 4, 5 ]。 肾受损最早的表现即尿酶增高特别是刷状缘酶与溶酶体酶,如N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG酶) 、γ2谷氨酰转肽酶等 其后尿中出现红细胞、白细胞、坏变的肾上皮细胞及细胞管型。并有肾小管性蛋白尿,在小儿还有糖尿、氨基酸尿,偶呈现出Fanconi综合征表现。 远端肾小管功能受损则有多尿、低比重尿、尿渗透浓度下降。 临床上一般于用药7～10d发生肾功能不全,大多为非少尿型急性肾衰竭,少数为少尿型。 氨基糖苷类肾损伤的危险因素 ( 1)药物方面:不同药物品种的肾毒性大小不一,此与其分子结构中