计划生育手术中疑难棘手问题处理对策石家庄市第一医院妇产课件.ppt

计划生育手术中疑难棘手问题处理对策石家庄市第一医院妇产科莫中福;宫颈妊娠;病例摘要1 患者，35岁，主因“停经70天，阴道大量出血半天”入院。平素月经规律，LMP2003年6月9日。于7月2日出现少量阴道出血，色黑，持续半月后干净，伴下腹隐痛，肛门无坠胀感。伴乳房钝痛、恶心乏力，于8月15日B超示：子宫增大，宫内异常回声。 ;门诊行人流术时，因阴道大量出血住院，予MTX50mg肌注+米非司酮6片顿服杀胚，8月17日复查B超，子宫峡部增大，宫颈处可见一8.5cm*6.3cm*6.4cm不规则光斑回声，诊断为：“宫颈妊娠”。既往史：曾有阴道炎、附件炎，否认手术、外伤和药敏史。 G3P1，人流2次，末次人流于6年前。;体检：T37，BP90/60mmHg，P84次/分，R21次/分。腹软，无压痛及反跳痛。妇检：外阴已婚型，阴道大量暗红色血液，宫颈充血，变软，呈兰色桶状膨大，无举痛。宫底平脐。辅助检查：血常规：HB73g/L,B超示：子宫峡部增大，宫颈处可见一8.5cm*6.3cm*6.4cm不规则光斑回声，诊断为：宫颈妊娠。;诊治经过 8月19日查血HCG10620 IU/ml； 8月20日行子宫动脉栓塞，术中左右子宫动脉内灌注5-FU500mg（共1000mg）； 8月21日起予MTX200mg五日疗法，共1000mg； 8月27日查血HCG182 IU/ml；化疗反应轻； 入院的第11日出院，嘱避免剧烈活动，随访至HCG转阴和月经来潮。;诊断要点分析;8月17日及19日B超分别示子宫峡部增大，宫颈处可见一8.5cm*6.3cm*6.4cm不规则光斑回声，高度怀疑宫颈妊娠， 8月19日血HCG10620IU/ml，定量明显高于正常。;鉴别诊断;治疗;1．全子宫切除 以往的宫颈妊娠多疑为不可避免流产，在行清宫术时发生危及生命的大出血方始考虑为宫颈妊娠，而行全子宫切除，术后病理诊断为宫颈妊娠。现在全子宫切除术主要用于无法控制的大出血及无生育要求的妇女。 ;2．保守治疗 即保留子宫的药物治疗或手术治疗。 （1）药物治疗：甲氨蝶呤（MTX）用于早期异位妊娠非常成功，MTX是一种叶酸拮抗剂，抑制蝶呤和解磷定的合成，干扰DNA、RNA及蛋白质的合成和胚胎滋养细胞分裂，以至胚胎死亡。如在给予MTX后24小时再给予四氢叶酸解救，则可越过MTX所造成的酶阻断作用，减少MTX对正常细胞毒作用。MTX可肌肉注射、静脉和局部注射，可单独或联合使用。;MTX治疗的优越性：无手术创伤；治疗途径简便易行；保留卵巢与输卵管，减少瘢痕形成，最大限度的保留了生育功能。 MTX局限性：MTX为化疗药，毒副反应较重，尤其使用过量时，重者可死亡；药物治疗失败，仍需手术治疗，有发生大出血的可能；治疗周期长，用药后需要一段时间的 随诊观察； MTX的适应征：妊娠囊较小、无出血及HCG值较低者适用。;治疗途径主要方式：;联合治疗：是目前宫颈妊娠的首选。包括羊膜腔内注射氯化钾后MTX静脉或肌注给药，然后行保守手术治疗。;影响药物治疗的因素;（2）手术治疗;2）宫颈管扩张及搔刮术：是常用的方法，但必须作好术前准备及术后填塞纱布条，术前准备包括经阴道结扎子宫动脉的宫颈分支。;3）动脉栓塞止血法：宫颈妊娠因常导致无法控制的危及生命的大出血而成为治疗上的难点。介入技术——血管栓塞可有效控制大出血，为其他的保守治疗手段提供必要的条件。 在MTX治疗的同时使用血管造影栓塞技术，则可有效提高MTX的治疗成功率并扩大MTX的应用范围。;剖宫产瘢痕部位妊娠的处理 剖宫产切口常选择在子宫下段，瘢痕位于子宫峡部，剖宫产术后瘢痕部位妊娠是指此部位的妊娠。此处着床是罕见的，常较早发生破裂并出血。以前曾有用MTX 全身治疗效果不佳，报道用MTX和KCL局部注射效果佳，因孕卵着床在瘢痕上，血供少，绒毛易浸润性生长，植入，药物难以进入。;宫颈妊娠后再次妊娠的结局;宫颈妊娠的诊治进展;病理学特点：;宫颈妊娠早期诊断要点：（1）停经后反复阴道出血，出血时间早，一般为7-8周，因宫颈平滑肌较少，收缩不良，血量迅速增加；（2）颈管及颈口明显扩张，颈管软而薄，增大的宫颈与正常大或稍大的宫体呈葫芦型；（3）宫颈内口紧闭；（4）妊娠物和胎盘完全在宫颈口；（5）按流产进行搔刮遇组织剥离排出困难，出血多而猛或出血不止者应考虑本病。 ;血HCG的检测和B超的发展使宫颈妊娠的早期诊断成为可能。 宫颈妊娠血HCG水平高低不一，1000-100 000IU/L，与孕龄及胚胎是否存活有关。;腹部或阴道B超显示： 宫颈管膨胀； 颈管内有完整的妊娠囊，有时还可见到胎芽和胎心； 宫颈内口闭合； 宫腔内空虚。 ;超声若发现了宫颈处妊娠囊，则需鉴别是宫颈妊娠还是宫腔内妊娠流产掉落到宫颈口的胎囊。鉴别依据：（