论慢性肾脏病一体化治疗ppt赣南医学院第一附属医院课件.ppt

11.肾脏替代治疗：——血液透析、腹膜透析和移植 当CKD患者进展至GFR10-15ml/min(或相应的血肌酐水平)并有明显尿毒症临床表现，经药物治疗不能缓解时，则应让患者做好心理准备，及时进行透析治疗。 对非糖尿病肾病患者，当GFR10-8ml/min时进行透析较为适合； 当GFR6ml/min时，则是透析治疗的绝对指征。 对晚期糖尿病肾病，根据病情需要，透析治疗可适当提前（一般GFR为10-15ml/min，或相对应的血肌酐水平）。 在透析治疗的主要指征中，除GFR水平严重降低外，还应当包括严重高钾血症、急性左心衰竭等，可参照透析治疗的临床指南或相关技术规程执行。 血液透析和腹膜透析 血液透析和腹膜透析的疗效相近，但各有优缺点，在临床应用中，可根据患者具体情况进行选择。 透析疗法仅可部分替代肾脏的排泄功能（对小分子溶质的清除仅相当于正常肾脏的10-15%），而不能代替其内分泌和代谢功能。 病人通常应先作一个时期透析，待病情稳定并符合相关条件后，则可考虑进行肾移植术。 中医中药的治疗 12.中医中药治疗 —尿毒清治疗CKD的机理及应用价值 脾主运化 运化水谷，将水谷精微物质（营养）输送到全身 运化水湿，把人体所需的水液送到全身各处 脾虚湿阻 小便不通，出现水肿等症状 小便不下，必上逆，造成恶心呕吐纳差等症状 呕吐必然引起食欲不振 食欲不振引起身体虚弱 面色萎黄，四肢无力 气血运行停滞，气滞血瘀 中医将CKD纳入“关格”等病范畴，关格为“不通”的意思，病因病机为“脾虚、湿阻” 治疗立法：健脾利湿、通腑降浊、活血化瘀 CKD的中医辩证 肌酐/尿素氮清除是保护肾功能的重要途径！ 肾功能好（GFR值高） 毒素清除（肌酐、尿素氮等） 慢性肾病 * 肌酐/尿素氮清除不是保护肾功能的唯一途径 稳定肾功能 提高血钙，降低血磷 降低尿蛋白 改善肾性贫血 改善脂质代谢 抗氧化应激 降低糖基化产物 * 保护肾脏 ，稳定肾功能不能成为口号 需要证据来支持！ * 尿毒清颗粒组方分析 大黄 —— 通腑泻浊 黄芪 —— 补气升阳、益气固表、利水退肿 党参 —— 补气升阳、益气补血 茯苓 —— 利水渗湿，健脾安神 白术 —— 补气健脾，燥湿 利水 川芎 —— 活血行气 菊花 —— 疏散风热，平肝明目 丹参 —— 活血化瘀、养血安神 姜半夏 —— 降逆止呕 何首乌 —— 补益精血 甘草 —— 调和药性 研究证明 尿毒清在糖尿病肾病发生发展过程中可以起如下作用—— 尿毒清对抗糖尿病肾病模型动物的肾肥大、高过滤早期病理改变。 提高尿肌酐的排出，降低血肌酐的水平。 辅助降低血糖。 降低模型动物尿蛋白、微量白蛋白。 明显降低模型动物血胆固醇、低密度脂蛋白。 尿毒清可以直接干预高糖引起的系膜细胞内醛糖还原酶的激活，干扰山梨醇代谢通路，干预肾脏增生性病变。 尿毒清明显降低模型动物血液AGES，改善RBC的功能。 尿毒清明显抑制由AGEs介导的系膜细胞增殖（TGFβ-1、CTGF的高表达)。 尿毒清抑制巨噬细胞活化后释放的炎症因子如TNF-α,IL-1。 尿毒清明显抑制高糖介导的系膜细胞IV型胶原沉积的增加。 转化生长因子β1(TGF-β1)和结缔组织生长因子（CTGF 肿瘤坏死因子α（TNF-α）和白细胞介素lp(IL-1β) 慢性肾脏病分期是肾脏病领域的一个进展。 了解慢性肾脏病的各种危险因素十分重要。 尿蛋白、血肌酐, MDRD公式计算肾小球滤过率及超声波等影像学检查是筛查慢性肾脏病的主要指标。 降血压, 降蛋白尿, 降血糖, 降血脂, 营养治疗, 纠正酸中毒, 钙磷代谢紊乱及甲旁亢, 预防心脑血管并发症，兼顾中医中药治疗是防治慢性肾脏病的主要策略。 小 结 * 1期，GFR〉90ml/min/1.732㎡ 2期，GFR60-89ml/min/1.732㎡ 3期，GFR30-59ml/min/1.732㎡ 4期，GFR15-29ml/min/1.732㎡ 5期，GFR15ml/min/1.732㎡(或已经透析者） 左图显示，在MDRD研究中，两组患者的基础GFR水平均为38.6ml/min，平均动脉107mmHg组的患者的GFR下降率明显较MAP92mmHg组快。严格的血压控制可延缓开始肾脏替代治疗的时间。右图显示服用ACEI降压药被那普利组的GFR下降率减慢，同样延缓了开始RRT的时间。 我们知道，蛋白质摄入比其它物质的摄入（如脂肪、碳水化合物）更能影响肾脏的血流动力学。高蛋白摄入引起肾小球滤过率增加；肾血浆流量增加，可较基础值增加100%；这些变化最终可引起细胞因子如TGFβ的释放，引起肾小球纤维化和肾功能减退。而且，高蛋白饮食能使肾脏体积和重量增加。总之，高蛋白饮食对残留的肾功能产生不利的影响。相反，限制蛋白质饮食则能降低肾小