诊断学内科学 肝胆疾病的生物化学诊断课件.ppt

第十六章肝胆疾病的生物化学诊断 每年大约200万急性肝炎病例，其中甲肝50%、乙肝20~25%、丙肝5~10%、戊肝10% 高达60%的大陆地区甲肝抗体阳性率大于80% 乙肝感染者9500万，农村城市，南方北方 丙肝和戊肝的相对高发区，总流行率分别为3.2%和17.2%(7%~46%) 物质代谢中枢 分泌 排泄 生物转化 体液平衡 免疫吞噬 合成与分泌90％以上血浆蛋白质(除VWF、r-G) 转化和分解氨基酸 合成尿素 急性肝损害时，血浆总蛋白与清蛋白浓度变化不大，而半衰期短的蛋白质下降明显，如前清蛋白 慢性肝病时 ，清蛋白与球蛋白（A/G）的比值降低，甚至倒置 连续检测可提供预后信息 M=55.0KD，t1/2=1.9d，是甲状腺素结合蛋白，转运15~20% T4，同时协助转运视黄醇结合蛋白（Rbp）。 急性时反应蛋白： CER 、 AAT等在慢性炎症性疾病中的变化 凝血因子：肝损害时，凝血因子II、VII、IX、X 等生成减少，血液凝固性降低，患者呈现出血倾向 原料供应不足：消化吸收障碍、低营养、术中丢失 合成异常：合成亢进或减少 分解亢进：甲亢、DM、恶性肿瘤、高热 排泄异常或漏出：创伤、出血、体腔/泌尿系统/肠 管等异常漏出 半衰期长短与合成机制决定了其在急慢性肝损伤中的诊断价值 常用的总蛋白、清蛋白主要用于检测慢性肝损害，可反映肝实质的储备功能 蛋白电泳可直观反应体内蛋白质代谢的情况，可作为多种疾病的过筛试验 轻度肝脏损害往往很少出现糖平衡紊乱 严重肝损害时，血糖难以维持正常水平，空腹易出现低血糖，进食后易出现血糖升高并可持续较长时间 半乳糖清除率测定肝血流 严重肝损害时HDL、LCAT与 LPL合成减少 血浆胆固醇酯含量减少 慢性肝内外胆汁淤积者可出现异常的脂蛋白-X（Lipoprotein-X，LP-X） 酒精性肝损伤时apoA-I的表达增加，HDL特别是HDL3可能升高 胆红素的来源： 衰老红细胞破坏、降解的血红蛋白（约80%） 无效造血的血红蛋白或血红素 肌红蛋白、细胞色素和过氧化物酶等的降解（约20%） 胆红素的生成 部位：肝、脾、骨髓等网状内皮系统 参加反应的酶：加单氧酶、NADPH、NADPH-细胞色素P450还原酶、胆绿素还原酶 胆红素生成过程 高胆红素血症（hyperbilirubinemia）：胆红素生成过多或肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄过程发生障碍，使血中胆红素增高。 黄疸（jaundice）：血中胆红素增多使皮肤、巩膜、粘膜以及其他组织和体液发生黄染。 按原因可分为： 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 梗阻性黄疸 按病变部位可分为： 肝前性黄疸 肝性黄疸 肝后性黄疸 按血中升高的胆红素的类型分为： 高未结合胆红素性黄疸 高结合胆红素性黄疸 按肉眼是否可见皮肤粘膜黄染分为： 隐性黄疸（参考范围以上到34.2 μmol/L之间） 显性黄疸（胆红素浓度超过34.2 μmol/L） 形成过多 处理能力下降 排泄障碍 判断有无黄疸及其程度和演变 推断黄疸病因 判断黄疸类型 2. 血清酶学检查 丙氨酸氨基转移酶（ALT）：鉴别肝细胞性黄疸与胆汁淤积性黄疸 ALP与GGT：ALP是判断胆汁淤积较为敏感的指标 ，GGT除骨骼疾病不升高外，多数情况下与ALP变化一致 凝血酶原时间：胆汁淤积性黄疸和肝细胞性黄疸时均延长，但前者给予维生素K可以纠正 3. 血脂分析 肝细胞性黄疸时，总胆固醇和胆固醇酯降低。 LP-X增加对于诊断胆汁淤积性黄疸有很高的灵敏度和特异性 。 肝细胞将胆固醇转化成胆汁酸(Total bile acids,TBA)，随胆汁分泌进入肠道，协助脂类物质的消化与吸收。肠道中约95%经肠肝循环被重吸收入肝。 血清TBA水平可反映肝细胞合成、摄取、分泌及胆道排泄功能，是一项敏感的肝功能试验。 初级胆汁酸：胆酸、鹅脱氧胆酸 次级胆汁酸：脱氧胆酸、石胆酸 结合胆汁酸：游离胆汁酸（初级、次级）分别与甘氨酸、牛磺酸结合 1、肝实质性病变时 急性肝炎时，胆汁中的BA浓度降低，血清BA增加。 慢性活动性肝炎时，血清BA增高 。检测血清BA水平可作为提示慢性活动性肝炎病情好转或加重或复发的指标。 肝硬化时，由于门脉分流，血清BA升高并从尿中大量排出。 TBA与肝硬化 TBA对肝硬化的诊断具有特殊价值： TBA＞20μmol/L时，考虑慢性活动性肝炎 TBA＞3