资格考试社区卫生服务健康档案的建立与管理ppt模版课件.ppt

社区卫生服务健康档案的建立与管理 温州市继续医学教育委员会办公室 蔡文祥 社区卫生服务是指以社区为基础的，以居民需求为导向的，综合、经济、方便和连续的卫生服务，其服务内容包括预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导。开展社区卫生服务，首先要建立健康档案，社区健康档案的建立是开展社区卫生服务的重要内容和环节，是一项基础性工作。 概 述 一、建立健康档案和进行有效管理的意义 社区开展“六位一体”的服务，必须建立一个功能合理，连续、方便、综合性的卫生服务网络，而该网络的特色是连续性，方便性和综合性，而建立个人和家庭健康档案是保障连续性，综合性服务的前提和基础。 （一）建立健康档案意义 1、健康档案是社区卫生服务的依据。 建立个人和家庭健康档案是及时反映个人和家庭健康问题，并对服务内容项目提出需求，从而使社区居民能得到及时的服务。 2、健康档案是社区卫生服务动态管理的工具。 社区卫生服务健康档案是进行动态管理的工具，通过档案的建立和电脑化管理，实施动态管理。 3、健康档案是医学研究的基础。 个人和家庭健康档案的计算机管理，不仅可实施动态管理，而且为医学研究提供科学重要的资料。 （二）建立健康档案的基本要求 1、资料的完整性： （1）所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分。 （2）所记的内容必须完整：能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。 （3）资料的真实性 资料的真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实性才有可用性。社区健康档案，由各种原始资料组成一定要如实地反映个人、家庭和社区的各种情况。 3、资料的连续性： 健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连续性。 4、资料的科学性： 资料的记录必须规范：是健康问题的描述采用SOAP格式，内容的取舍安排应考虑是否合乎逻辑，是否便于归档、整理。 二、个人健康档案 （一）、概念 个人健康档案的定义：记录有关居民个体健康资料的系统化文件，包括病历记录、健康检查记录、保健卡以及个人和家庭一般情况记录档案等。 （1）个人健康档案是全科医师全面掌握社区居民健康状况的工具。（2）个人健康档案是对社区居民以问题为中心的健康记录。这些资料反应了居民心理、社会方面的问题具有连续性和逻辑性，可培养医生的临床思维和治疗病人的能力。（3）规范完整的个人健康档案是宝贵的科研资料和供司法工作重要参考资料。 （二）个人健康档案的建立原则 建立个人健康档案的目的是医疗保健和开展社区卫生服务之需，所以在建档时，应体现出卫生服务的原则和特点，要求健康档案形式上统一、简明、实用、在内容上应具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范化。（三）个人健康档案的内容 个人健康档案是以问题为中心的个人健康问题记录和以预防为导向的周期性健康检查记录，会诊、转诊记录等。 1 、个人健康问题记录 (1)基本资料: 包括人口学资料，（年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、民族、社会经济状况等）健康资料行为资料（如吸烟、饮食习惯、行为、运动、就医行为等），临床资料（如过去史、个人史、(药物过敏史、月经史等、各种检查结果、心理评估等资料）。 （2）问题记录：健康问题一般包括主要健康问题和暂时性健康问题，前者是指慢性健康问题和健康危险因素，后者是指的急性、一过性或自限性健康问题。 表1 慢性问题 问题序号 发生日期 记录日期 问题名称 解决日期和内容 转归 1 200103 200107 高血压 2 200306 200306 丧 偶 3 200403 200403 脑血栓 表2 急性问题 问题序号 问题名称 发生日期 就诊日期 处理及结果 1 关节伤 2005.04.12 2005.04.12 热敷并治疗 2 腹 泻 2005.09.08 2005.09.08 抗生素治疗 （3）SOAP健康问题的描述 问题描述通常采用SOAP格式即按照S-病人的主观资料 O-客观资料 A-评估 P-计划的顺序进行描述。S：病人的主观资料（s