阻断剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识课件_1.ppt

β阻断剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识 北京大学人民医院 孙艺红　 2006-10-9 一、作用机制 β-阻断剂选择性地与细胞膜上的β受体结合。β-阻断剂在心脏主要表现负性频率、负性肌力和负性传导作用。β-阻断剂的作用与不同组织器官中β-受体分布和交感神经活性有关。β-阻断剂对运动时的心率影响较对安静状态的心率影响更明显。同时，β-阻断剂在不同器官的作用也是治疗中出现副作用的原因，见下表。 不同器官中β-受体的分布和作用 1．抗高血压作用：减少心输出量，抑制肾素血管紧张素系统，抑制血管运动中枢和外周交感神经节前释放去甲肾上腺素。 2．抗缺血作用：降低心率、心肌收缩力和血压，舒张期延长而增加心肌灌注。 3．抑制肾素-血管紧张素-醛固酮的释放：阻断肾上腺近髓细胞β-1受体。 4．改善左心室的结构和功能，抑制重构：减少心室体积、增加射血分数、降低心率、延长舒张期和冠脉灌注；减少心肌氧耗，通过脂肪组织中脂肪酸的释放改善心肌能量产生，受体上调；减少心肌氧自由基。 5．抗心律失常，降低猝死：直接电生理作用（减慢心率、减少异位起搏点兴奋性、减慢传导和延长房室结不应期）和间接作用（减少交感驱动和心肌缺血，预防儿茶酚胺诱导的低钾血症）。 二、分类 最常用分类方法的是将β-阻断剂分为：选择性、非选择性和具有a-受体阻断作用的β-阻断剂。非选择性β-阻断剂同时竞争性阻断β1和β2受体；而选择性β受体阻断剂对β1受体亲和力高于β2受体，也称为选择性β1受体阻断剂。还有一类β阻断剂同时通过阻断a1-受体产生扩张外周血管作用，如卡维地洛和拉贝洛尔。 某些药物还可能出现激动剂样作用，称为内在拟交感活性。具有内在拟交感活性的药物可以引起心率加快等不利作用，应该避免选用该类药物，包括：吲哚洛尔、醋丁洛尔和氧稀洛尔等。 另外一种分类方法是将β-阻断剂分为亲脂性和亲水性。 亲脂性药物口服吸收迅速完全，能进入中枢神经系统，但是具有首过效应，口服生物利用度低，半衰期短，如美托洛尔和普萘洛尔。 亲水性药物口服吸收不完全，通过肾脏排泄，半衰期较长，与经过肝脏代谢的药物没有相互作用，很少通过血脑屏障，清除半衰期受肾功能影响（如老年和肾功能不全患者），如阿替洛尔和艾司洛尔。 三、禁忌证： 1 、哮喘； 2、严重心动过缓或二度以上房室阻滞（未植入起搏器）；但是束支或分支阻滞不是禁忌证； 3、急性、失代偿性心力衰竭； 4、休克或低血压状态。 四、副作用： 1、心血管： β-阻断剂使心率减慢、减慢传导、房室结不应期延长，可导致严重的心动过缓和房室阻滞，尤其是窦房结和房室结功能异常的患者。β-阻断剂通过阻断血管β2受体和激活a受体，引起肢端冷和“雷诺”现象，具有血管扩张作用和选择性β受体阻断剂的发生率明显减少。β-阻断剂还可能引起冠脉收缩，部分原因是由于a受体介导。 2、代谢： 1型糖尿病患者服用非选择性β阻断剂会掩盖低血糖的预警症状，如颤抖和心动过速，但是出汗仍然存在。 胰岛素依赖型糖尿病患者应服用选择性β阻断剂，虽然长期应用β阻断剂对血糖代谢不利，但是总体上获益超过风险，而且研究曾发现卡维地洛能减少心力衰竭患者的新发糖尿病。 3、 呼吸系统： β-阻断剂能导致致命性的气道阻力增高，哮喘和支气管痉挛患者禁忌，慢性阻塞性肺病并非绝对禁忌。 4、 中枢神经系统：疲乏、头痛、睡眠异常、失眠和抑郁等在亲脂性药物更常见。 5、性功能： β-阻断剂对某些患者可能导致或加重性功能异常。报告的发生率仅为3%左右。 五．药物相互作用 β-阻断剂与很多药物存在相互作用 1铝盐、消胆胺等能增加β-阻断剂的吸收，酒精、利福平、苯巴比妥以及吸烟可诱导肝脏生物转化酶而降低药物的血浆浓度，使亲脂性β-阻断剂的半衰期延长。 2甲氰咪胍和肼苯达嗪通过减少肝脏的血流而增加普奈洛尔和美托洛尔的生物利用度。 3同时服用维拉帕米、硫氮唑酮和各种抗心律失常药物，如胺碘酮，抑制窦房结功能和房室结传导作用增加。 4β-阻断剂和其他抗高血压药物联合应用时常常具有附加的降压作用。 5与非甾体类抗炎药物联合能拮抗其降压作用。 六.β-阻断剂的临床应用 β-阻断剂在心血管疾病中的应用范围很广，包括：冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、心力衰竭、心律失常和猝死的预防等。大量临床试验证实能降低近期和远期心血管事件和死亡率。 一、冠状动脉粥样硬化性心脏病 1．ST段抬高心肌梗死（STEMI）无论是否进行纤溶治疗还是直接PCI，只要没有禁忌证，所有患者应立即给与口服β-阻断剂，并长期服用。 如果患者在最初24小时内没有用药，应该立即给药。如果患者在最初24小时