临床执业妇产科第六章 病理妊娠 第七节 母儿血型不合.doc

第七节母儿血型不合胎儿从父亲和母亲各接受一半基因成分，胎儿红细胞可能携带来自父体的抗原，表现为胎儿的血型不同于母体。当胎儿红细胞进入母体的血液循环后，诱导母体的免疫系统产生抗体，抗体通过胎盘进入胎儿血液循环系统，结合胎儿红细胞，使胎儿红细胞被破坏，导致胎儿和新生儿溶血性疾病（haemolytic disease of the fetus and newborn，HDF）。母儿血型不合溶血性疾病是一种与血型有关的同种免疫性疾病，发生在胎儿期和新生儿早期，是新生儿溶血性疾病中重要的病因。胎儿主要表现为溶血性贫血、心衰、水肿等。人类红细胞血型有26种，但能引起母儿血型不合溶血性疾病的血型以Rh血型和AB0血型为最常见，其他血型抗体有MN、I.ew、Kell和Fya等血型系统。 　　常见类型 　　1.Rh血型不合溶血Rh血型抗原是由第1对染色体上3对紧密连锁的等位基因决定的，共有6种抗原。即c和C.D和d，E和e.由于D抗原最早被发现，抗原性最强，故临床上凡是D抗原阳性者称为Rh阳性，无D抗原者称为Rh阴性。Rh阴性率在不同人群和种族中存在差别：美国白人约l5％，黑人约5％；我国汉族则为0.34％，而有些少数民族却在5％以上（如塔塔尔族、乌孜别克族等）。Rh血型抗原的抗原性决定了溶血病的严重程度，以D抗原的抗原性最强，其次为E抗原，再次为C、e和e抗原；d抗原的抗原性最弱，目前尚无抗d抗体发现。医|学教育网搜集整理 　　另外，尚有二种抗原同时作用，产生二种抗体，共同导致围生儿溶血的情况。由于机体初次被抗原致敏的时间较长，产生的抗体以IgM为主；且自然界中极少存在Rh抗原，因此Rh血型不合溶血病很少在第一胎产生。但约有l％的Rh溶血发生在第一胎，可能的原因有：①孕妇在妊娠前曾输注Rh血型不合的血液或血制品；②当孕妇在胎儿期，接触过Rh血型不合的母亲的血液，在胎儿或新生儿时期就已经致敏。Rh血型不合溶血病的临床表现往往起病早、病情重、病程长，发生胎儿贫血、水肿、心衰等，新生儿晚期贫血、溶血性黄疸和核黄疸等，严重者甚至发生死胎或新生儿死亡。其特点具体表现为以下几方面：由于母体产生大量抗胎儿红细胞的IgG抗体， 　　进入胎儿体内，破坏大量胎儿红细胞，使胎儿贫血，严重者胎儿血红蛋白少于809／L.严重贫血使心脏负荷增加，易发生心衰；使肝脏缺氧损伤，出现低蛋白血症，结合贫血、心衰等因素，导致胎儿水肿，表现为胎儿全身水肿、胸水、腹水等。在新生儿时期，由于溶血产生的大量胆红素不能及时从肝脏排除，新生儿黄疸加重；与AB0血型不合比较，Rh血型不合性溶血出现黄疸时问早，程度深，最早在出生后l2小时内出现，多数在24小时内出现。由于胆红素以未结合胆红素为主，可发生核黄疸。另外，新生儿期贫血可能继续加重，称为晚期贫血，其原因可能是：①由于抗体在新生儿体内时间较长（甚至超过6个月）；②虽然新生儿换血治疗可以减少新生儿体内的抗原含量，但不能完全消除；③换血后新生儿体内的红细胞携氧能力发生改变，氧离曲线右移，使红细胞在组织中易释放，但不刺激骨髓分泌促红细胞生成素，抑制红细胞增殖，加重贫血。新生儿晚期贫血易发生在产后2～6周。 　　2.AB0血型不合AB0血型不合是我国新生儿溶血病的主要原因，占96％左右。理论上，只要胎儿存在母体没有的抗原，就可能产生胎儿或新生儿溶血，如母体O型，胎儿A型或8型；母体A型或8型，而胎儿为8型或A型。但实际上，母体为0型者占AB0新生儿溶血病的95％以上。AB0血型不合导致溶血往往在第一胎即可发生。因为O型血孕妇在妊娠前就有机会接触AB0血型的抗原。AN）血型抗原的来源主要有：①肠道寄生菌中有血型抗原i②某些免疫疫苗含有AB（）血型的抗原，如伤寒疫苗、破伤风疫苗或白喉疫苗等；③自然界中的植物或动物有AB0血型抗原存在。因此，在第一胎出现AB0血型不合时，就有可能产生IgG抗体，发生胎儿或新生儿溶血。AB0血型不合的症状较轻。虽然AB0血型不合的发生率很高，但真正发生溶血的病例不多，即使发生溶血，症状较轻，表现为轻、中度的贫血和黄疸，极少发生核黄疽和水肿。主要原因有：①IgG抗A或抗8抗体通过胎盘进入胎儿体内后，经中和、细胞吸附后，部分抗体已被处理失效；②胎儿红细胞A或B抗原的结合位点较少（仅为成人的1／4），抗愿性较弱，反应能力差。 　　诊断l母儿血型不合溶血病在妊娠期往往无明显的临床表现，少数患者可表现为羊水过多。临床需要根据以往的病史、血型检测、血清学检查、以及B型超声等形态学检查得到临床诊断，最终确诊需要新生儿期的检查。 　　（一妊娠期诊断1.病史母亲过去有分娩过黄疽或水肿新生儿史，母亲有流产、早产、胎死宫内史；母亲曾接受过输血。这些妇女在准备妊娠前均应进行有关夫妇血型和血型抗体的检查，以便肯定或排除存在母儿血型不合。 　　2.