母婴保健技术服务执业许可申请登记书产前.DOC

母婴保健技术服务执业许可申请登记书 (产前诊断技术服务) 申请单位 (章) 法定代表人 (章) 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 受理日期 年 月 日 批准文号 字( )第 号 中华人民共和国卫生计生委制 填 表 说 明 此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用，须填写一式贰份。 一、表(一)的填写 1.机构名称：指经北京市卫生计生行政部门核准的医疗保健机构全称。 2.医疗机构代码：按照卫统发(1991)第6号文件及市区县卫生计生行政部门的有关规定填写。 3.所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。 4.隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，所选项目根据设置单位确定，只能填写一个。 5.上级主管部门：指区属、市属以外的医疗保健机构。 6.主管单位名称：指医疗保健机构的设置单位或系统内卫生计生主管部门的名称。 7.服务对象：在后面括号中填写所选项目的号码，只填写一项。 8.法定代表人(主要负责人)：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况，若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的情况及本医疗机构的主要负责人情况。 9.服务方式：在选择项目的□中划√。 二、表(二)的填写。 1.医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目；但先将一级科目划√；未划分二级学科的(专业组)的只填报一级服务科目；在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏中注明“门诊”字样；未开展的服务科目不需填报。 三、表(三)的填写：按《北京市开展产前诊断技术服务基本条件》中组织设置要求设置相应科室。 四、表(四)的填写 在每项空格中填写相应项目的人数 1.职工总数：指在职职工，不包括临时工，离休、退休人员。 2.除检验、护理、医技科室外，其余科室只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 3.无相应科室的不需填报。 4.人员分类：医疗机构人员按现任职务划分，不按所需专业划分。医疗保健机构的负责人和从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。 五、表(五)：凡从事产前诊断技术服务的专业技术人员均逐项详细填写。 六、表(六)的填写 根据本机构开展产前诊断的基本装备及其它条件按表中项目逐项填写，如有填写数量及设备状况。 七、表(七)的填写 提交的文件、证件按实际交的内容进行填报。 八、表(八)的填写 审查人员意见即负责现场考核、审核的人员的意见。主管部门意见与主任核批由审批机关填写。 九、表(九)、(十)的填写 核发《母婴保健技术服务执业许可证》时由领证人填写表中领证人签字、领证日期，其余各项由负责审批的市卫生计生行政部门填写。 （一）医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级： 医疗机构代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）股份制 （6）股份合作制（7）其他 隶属 (1)中央属 (2)市属 (3)区县属 (4)乡镇属 (5)村属 (6)部委办局属 关系 (7)部队属 (8)高校属 (9)厂矿企业属（10）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员（ ） 机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法 定 代 表 人 姓名 性别 □男□女 主 要 负 责 人 姓名 性别 □男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 □门诊 □住院 □社区母婴保健 □家庭病床 □巡视 □其他 总床位数 其中妇科 产科 备注 (二)医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01． 妇女保健科 □06. 内科 □01.01 青春期