电子病历基本数集编制规范.doc

目 次 前 言 II 1 范围 1 2 规范性引用文件 1 3 术语和定义 1 4 内容结构 2 5 数据元描述规则 2 6 数据元目录格式 4 7 数据集元数据描述规则 4 附录A 健康档案数据元分类代码（修订） 6 附录B 电子病历临床文档基础模板数据集分类编码 8  前 言 范围 本标准规定了电子病历基本数据集的内容结构，数据元描述规则、分类代码和目录格式，以及数据集元数据描述规则、数据集分类编码等。 本标准适用于电子病历基本数据集的编制与使用。 规范性引用文件 CEN ENV13606-1:1999, Health informatics - Electronic healthcare record communication - Part 1:Extended architecture. CEN ENV 13608-1:2000, Health informatics - Security for healthcare communication - Concepts and terminology. CEN ENV13940, 2000, Health Informatics – Systems of concepts to support continuity of care. EU-CEN:1997, Second EU-CEN Workshop on the Electronic Healthcare Record. European Committee for Standardisation (CEN). Proceedings. 1997. ASTM 1769:1995, ASTM Standard Guide for Properties of Electronic Health Records and Record Systems. E1769-95, Feb 1996. OpenEHR:2002, EHR Design Principles. /productDP.htm 术语3.1 健康（health record） [卫生部：健康档案基本数据集编制规范：2009] 3.2 电子（medical record） 3.3 模板（template） 一个直接、局部可用的数据创建语义上一个原型约束，。 注释：模板概念，每一个概念描述原型。3.4 原型（archetype） 定义概念的结构和规则。原型临床或其他特定领域的概念 注释：原型可以定义简单的复合概念，如血压或地址；也可以定义复杂的复合概念，如家族史或微生物检验结果。原型不用于定义原子层概念（atomic concepts），如解剖术语。原型使用源于其他外部术语。3.5数据组（） [Australian National E-Health Transition Authority, NEHTA Specification Template Reference Guide, 2.3. 2005] 内容结构 电子病历基本数据集的内容结构与《健康档案基本数据集编制规范（试行）》的相关部分一致。 数据元描述规则 5.1 描述内容 电子病历基本数据集的数据元采用表（1）中的5类17项数据元属性进行描述。 表1 数据元属性列表 序号 属性种类 数据元属性名称 约束 1 标识类 内部标识符 必选 必选必选必选必选必选必选必选数据类型必选必选必选必选必选必选必选 必选 □□□□□ . □□ . □□□ 数据元顺序号 数据集分类编码 图1 内部标识符结构 图（1）中： —— 数据集分类编码（DCC）：用8位字母数字混合码表示，编码规则见7.2。 —— 数据元顺序号：用3位数字表示，代表数据元在某特定数据集中的序号，从001开始顺序编码。数据元顺序号与数据集分类编码之间加“.”区分。 5.2.2 数据元标识符编码规则 电子病历基本数据集的数据元标识符名称： 定义： 约束： 数据类型：备注： .2名称： 定义： 约束： 条件选 条件： 数据类型： 备注： 。名称： 定义： 约束： 条件选 条件：