原发性肺动脉高压治疗进展课件_1.ppt

原发性肺动脉高压治疗进展 定义 系指原因不明的“致丛性肺动脉病”（Plexogenic pulmonary arteriopathy）,即由动脉中层肥厚、细胞性内膜增生、向心性板层性内膜纤维化、扩张性病变、类纤维素坏死和丛样病变形成等构成的疾病。 临床上诊断的“原发性肺动脉高压”，病理检查通常包括原因不明的致丛性肺动脉病、多发性亚型肺血栓栓塞、肺静脉堵塞病及其它少见的疾病。 危险因素 年龄与性别 20-45岁最多，平均36岁， 女：男 1.7：1 遗传 可能常染体显性遗传 环境、职业、地理 药物、中毒因素 减肥药（fen-phen) 自身免疫病、肝硬化、免疫缺陷病毒 预后 与生存时间呈正相关的因素 较高的心脏指数和血氧饱和度 较低的右房压 多数死于右心衰，1/6直接死因不明 肺动脉高压诊断后平均期生存大约2.8年 病因 肺血栓栓塞 血管收缩 初始机制 自身免疫疾病 家族因素 月经、妊娠 药物、饮食 肝硬化、门脉高压 其它 血小板、前列腺素样物质 临床表现 呼吸困难 胸痛 昏晕、晕厥 疲乏 咯血 体格检查 右心功能不全 肺动脉高压 呼吸频率增加、脉搏细数、紫绀 特殊检查 胸部放射线检查 心电图 超声心动图和多谱勒超声检查 放射性核素肺通气/灌注扫描 肺功能和血气分析 血流动力学特点 诊断和鉴别诊断 症状、体征－非特意性 辅助检查－提供鉴别诊断依据 早期诊断、早期治疗 治疗 ?治疗原则 1本症的治疗问题尚缺乏根本性手段，以对症治疗为主。 2.血管扩张剂在本症治疗中得到肯定。 3.晚期病例可考虑心肺联合移植 治疗目的 恢复肺血管的张力、阻力、压力，改善心功能，增加心排血量，提高生存质量；建立长期的治疗方案使增生的内膜、肥厚的中层，甚至更严重的形态学改变得以减轻或消失。 治疗手段 药物治疗 外科手术治疗 药物治疗 （1）β－肾上腺素能受体兴奋剂 （2）α－肾上腺素能受体阻滞剂 （3）钙拮抗剂 （4）血管紧张素转换酶抑制剂 （5）直接作用于平滑肌的血管扩张药：前列腺素、NO、腺苷、磷酸酯酶抑制剂、内皮素受体拮抗剂等 （6）中药 急性血管试验 给患者试用血管舒张药，用右心导管观察肺动脉压的变化，若可显著降低肺动脉压则表明肺血管具有一定的可扩张性，根据初步反应，筛选对长期口服疗法可能有反应的患者。 可用药物：腺苷、前列环素、NO β－肾上腺素能受体兴奋剂 通常只降低肺血管阻力，而肺动脉压不变甚至升高，这是由于心排血量增加之故。长期服用可改善血流动力学，但常因心悸、震颤、心绞痛等并发症而不能坚持使用。该药可改善症状而不能延长生命，已被其他血管扩张药代替。 α－肾上腺素能受体阻滞剂 扩张体循环细动脉和大静脉，有正性肌力作用。 . 酚妥拉明 中等程度降低肺动脉压和阻力 ，但可诱发立位性低血压。 用法：25mg q6h→50mg q3h . 苯苄胺（酚苄明）长效α－肾上腺素能受体阻滞剂， 用法：10mg qd → 40mg qd（每4天增加10mg） 钙拮抗剂 干扰平滑肌的钙内流。常用硝苯吡啶和硫氮卓酮及其长效剂型，可降低静息及运动过程肺动脉压和阻力，对体循环压影响较小。剂量往往大于治疗高血压和冠心病所需的剂量，才能产生有益的作用。 硝苯吡啶 50mg bid 硫氮卓酮 480－720mg /d 肼苯达嗪 直接作用于血管平滑肌，对细动脉比静脉扩张作用大，有心肌兴奋作用。被报道口服该药可降低静息和运动肺血管阻力，轻症效果较好，重症患者肺动脉压降低不明显，且可引起明显的体动脉压下降。 用法 10mg q6h →50－75mg q6h 氯甲苯噻二嗪（二氮嗪） 可能直接作用于血管平滑肌，对细动脉比静脉扩张作用大，可拮抗钙的作用。能降低肺动脉压和阻力，改善症状和血流动力学，也可发生体循环压力明显下降。 用法 100mg bid→100mg tid ACEI 抑制血管紧张素转换酶的活性，减少组织及循环血中血管紧张素Ⅱ的活性，同时增加缓激肽及前列环素的水平，降低肺动脉压。 巯甲丙甫酸 用法 12.5－50mg tid  前列腺素（ PGE1、2 PGI1 ） 不是选择性肺血管扩张药，但能降低肺循环阻力和肺动脉压，并增加心排血量，副作用相对较小。 前列腺素 E1 （凯时） PGE1是一种活性极强的生