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临床营养学 第八章 肠内营养 第九章 肠外营养 第八章 肠内营养chapter 8 Enteral Nutrition 第一节、肠内营养的种类1 Classification of enteral nutrition 根据肠内供给方式： （一）口服营养（oral feeding） （二）管饲营养（tube feeding） 根据采用的营养制剂分： （一）完全膳食 （二）不完全膳食 （三）特殊应用膳食 （二）管饲营养 1.适用证：各种原因造成的不能经口进食或上消化道通过障碍者。 2.途径： （1）鼻－胃管、十二指肠或空肠置管； （2）食管造瘘； （3）胃造瘘； （4）空肠造瘘。 3.原则：数量由少到多、浓度由低到高、速度由慢到快。 二、根据供给次数和动力方式分类 （1）一次性推注 （2）间歇性重力滴注 （3）持续性泵输入 第二节、肠内营养的选择2 Choices for enteral nutrition 进行肠内营养支持时，需根据预期营养支持的时间、肠道功能的受损程度、发生吸入性肺炎的危险性及病人的病情和营养状况，决定肠内营养方式和制剂。 一、病人的选择 一般认为当病人胃肠道功能不健全、不能吸收足够的营养时，肠外营养能迅速补充营养，改善营养状况。 原则上，只要病人胃肠道功能存在，或存在部分功能，营养支持时就应首选肠内营养。 只有真性肠麻痹、机械性肠梗阻及严重腹腔感染时，才考虑采用肠外营养。 二、时机的选择 1.危重病人或严重创伤病人一旦血流动力学稳定，酸碱失衡和电解质紊乱得到纠正，就应立即开始肠内营养。 2.一般严重创伤后24-48小时内给予肠内营养效果最佳。 3.择期手术病人，术前采用肠内营养。 三、置管方式的选择 四、营养液输注方法的选择 1.营养液输注时间的选择：根据病人营养需要及其耐受程度而定。 2.营养液输注速度的选择：刚开始输注肠内营养液时应遵循低渗、少量、慢速的原则。 初始速度25~50ml/h。最终速度100~200ml/h。 调整滴速的依据是胃内潴留物的检查。 五、营养制剂的选择 1.肠道功能良好者可用管饲滴注含完整蛋白的完全膳食、如匀浆膳、混合奶等。小儿给予婴儿膳。 2.消化吸收功能较差者，可以采用要素制剂。详见下一节。 六、能量、氮量及液体量的选择 1.能量：能量补充宜维持体重，以能维持代谢平衡、氮平衡为宜。恢复期病人还应考虑合成代谢所需。总能量需求包括基础能量消耗、体力活动消耗、疾病应激时消耗。 总能量需求=BEE×活动系数×应激系数×体温系数 或按每天25~35kcal/kg计算 2.蛋白质 正常人0.8g/kg，营养治疗时一般为1.5g/kg，危重病人可达1.5~1.7g/kg,最多≦2.0g/kg。体重：重度营养不良者按平时体重，超重者按理想体重计算。 按能量计算，蛋白质供能占总能量的15%。 非蛋白质能量与氮量之比（能氮比） 一般病人（150-200kcal）：1g 需较多蛋白质时（100-120kcal）：1g 肝衰、肾衰病人（250-450kcal）：1g 3.液体量 一般情况，每供给1kal能量时成人需供给1ml水，儿童需1.5ml。通常每日需要30ml/kg，如果病人有发热，则体温每升高1℃，应多补充10%水分。 第三节 肠内营养制剂3 Preparations of enteral nutrition 肠内营养的有效实施有赖于营养医师充分了解肠内营养制剂的类别、组成、特性、制备及评价等，并充分利用现代的输液系统，使不能或不愿正常摄食的病人的营养状态得以改善。 一、肠内营养制剂的分类 按照氮的来源分： 1.非要素制剂（non-elemental diet) 混合奶 匀浆制剂 以水解蛋白为氮源的非要素制剂 2.要素制剂(elemental diet) 3.组件制剂(nutrient module) 二、肠内营养制剂的组成及制备 （一）非要素制剂 又称多聚体膳，以未加工蛋白或水解蛋白为氮源。未加工蛋白：混合奶、匀浆制剂；水解蛋白也称半要素膳 1.混合奶：是一种不平衡的高营养饮食，能量主要来自牛奶、鸡蛋、白糖。偏重蛋白，缺乏植物蛋白，偏重单糖，双糖，缺乏多糖。对矿物质维生素考虑不全面。分普通混合奶和高能量高蛋白混合奶。 (1)普通混合奶 组成：乳、蛋、糖、油、盐按一定比例配制成流体状。一般比例：乳800～1200ml、蛋3～6个、白糖100g、油１汤勺、盐5～6g。 做法：炊具先消毒，把鸡蛋去白留蛋黄，加盐打碎，将食用油渐渐滴入蛋黄中，混匀后把煮开的加糖牛乳慢慢冲入混合食物中即成。 （2）高能量高蛋白质混合奶 组成：在普通的基础上增加蛋白质和能量pro90-100g/d、脂肪100g