梗阻性黄疸的介入治疗讲课课件.ppt

胆道正常解剖 胆道系统分为肝内肝外胆道； 左右肝管汇合处以上为肝内胆道； 此水平以下为肝外胆道； 肝内胆管由毛细胆管开始，依次汇合成小叶间胆管、肝段和肝叶胆管及左右肝管，左右肝管可处于肝实质外； 胆道正常解剖 肝外胆管包括左右肝管汇合处、肝总管、胆囊管、胆囊与胆总管。左肝管长约1.6cm，直径0.5—0.6cm，右肝管长约0.8cm，直径约0.5cm。 肝总管长约2—4cm，胆囊长约8—12cm,宽约3—5cm，胆囊管长约3—4cm，直径约0.3 ,颈部有螺旋襞，为结石易嵌顿部位。 胆总管长约4—8cm，直径0.6—0.8cm，依次为十二指肠上段、后段、胰腺段、壁内段，末段与胰管汇合成肝胰壶腹，开口与十二指肠大乳头。 胆道正常解剖 胆道正常解剖 高位梗阻性黄疸 Bismuth将肝门区肿瘤根据其胆管梗阻部位不同分为4型 梗阻性黄疸的定位、定性诊断 实验室检查 影像学诊断 实验室检查定性诊断 实验室检查主要用于定性诊断如血红蛋白、血清白蛋白，恶性病变的患者一般低于良性病变的患者。谷丙转氨酶，血清胆红素、碱性磷酸酶恶性病变高于良性病变，这与胆道梗阻的时间长短程度以及肝细胞受损的程度和恶性肿瘤的本身消耗有直接关系。某些肿瘤标志物对黄疸的定性诊断具有决定作用。 影像学的定性诊断和定位诊断 超声可探及肝内外胆管的扩张情况,肿块的部位、大小等. 增强CT扫描可较好地显示肝脏的轮廓、形状,肝内、外胆管扩张情况,及梗阻发生部位等. 磁共振胰胆管成象技术(MRCP),可较好地了解肝内外胆管三维解剖情况及胆道的全貌. 经皮经肝胆道造影(PTC)能更好地显示肝内胆管扩张情况及梗阻近端情况,而且亦是进一步胆道引流和支架置入治疗必不可少的步骤。 介入治疗器械准备 介入治疗器械准备 介入治疗器械准备 介入治疗器械准备 介入治疗器械准备 介入治疗器械准备 介入治疗器械准备 介入治疗器械准备 介入治疗器械准备 介入治疗器械准备 （PTCD）胆汁引流适应证 推荐I 1.?恶性胆管梗阻合并胆道感染 2.?血清总胆红素≥8mg/dl(120μmol/l) 3.?肝内和/或肝外胆管扩张 4.?预计生存期大于三个月 推荐II 1.?肝内外胆管轻度扩张 2.?肝内胆管多发性、多段狭窄 3.?肝内弥漫性病变 4. 血清胆红素轻度增高≥4mg/dl(60μmol/l) 5.?预计生存期≤3个月者 （PTCD）胆汁引流适应证 不推荐 1.肝内外胆管不扩张，胆红素增高明显。 2.血清胆红素4mg/dl(60μmol/l) 3.恶液质或KPS≤20分 PTCD术前准备 术前血常规、凝血功能检查，使凝血功能的到良好的纠正。 术前可给予病人一定量的口服或静滴广谱抗生素1—2天，如疑有胆道感染应加强抗生素的应用。 术前可给予病人一定量的镇静剂。 建立静脉通道 术前禁食4—8小时。 穿刺靶胆管的选择（超声） 原则上穿刺扩张明显的胆管，但不要距肝被膜太近常选择左外叶下段支胆管或右前叶支胆管，可根据患者具体情况决定，以较少的造影剂获取最好的诊断效果，因为注入过多的造影剂不能随胆管排走或经穿刺针重新回抽而大量滞留可引起高热、寒战等败血症反应。 穿刺靶胆管的选择（超声） 穿刺靶胆管的选择（超声） 穿刺靶胆管的选择（超声） 穿刺靶胆管的选择（超声） 穿刺靶胆管的选择（超声） 穿刺靶胆管的选择（超声） 选择胆道支架植入 推荐I 1.胆管引流后黄疸消退，病人希望拔出引流管者可行支架植入； 2.合并大量腹水，沿引流管周围渗出腹水较多者可行支架植入 3.尽量避免植入三枚以上金属支架 4.准备在减黄后行放疗或介入灌注化疗者可尽量植入支架 选择胆道支架植入 推荐II 1.预计生存期≤3个月者 2.短期内支架出现再狭窄重复放置支架 3.部分分支放置支架，部分使用引流管 不推荐 1.梗阻性黄疸合并急性胆道感染 2.放置引流管后合并急性胰腺炎 胆管穿刺（DSA） 术前通过增强CT或MRCP等资料了解梗阻部位、范围；判断肝内左右叶胆管扩张程度,拟定穿刺路径及进针深度和角度行胆管穿刺。 通常采用两步法,即先用千叶针行胆管造影.叶中线入路进针时水平刺入第11锥体右缘2cm处; 剑凸下入路进针时向右侧指向肝门区穿刺.胆管造影的标志为一管道持续显影,并缓慢流动形成树枝状管道.在千叶针穿刺成功后,不要给予扩张和留置引流管,应尽量推注脚多稀释造影剂,全面了解肝内胆管扩张情况,判断梗阻部位和梗阻类型。 胆道内外引流管置入 胆管穿刺成功送入软导丝、使其进入胆总管,作内外引流尽量将导丝通过狭窄段进入十二指肠. 外引流可将胆道外引流管置于狭窄的近端;内外引流则用多侧孔的内外引流管,远端置于十二指肠内,切忌将其侧孔置于肝实质内,否则,可造成出血、胆汁腹