出血性脑卒中的诊治新进展课件_1.ppt

出血性脑卒中的诊治新进展 苏州大学附属第一医院急诊科 陆士奇　杨美菊 余志华 背景（background) 1、病死率高 脑卒中是危害人类健康最严重的疾病之一。脑血管病已列入死亡原因的第二位，我国每年新发脑卒中约200万人，每年死于脑血管病约150万人，存活的患者数（包括残疾者）约600～700万人。 2、医疗费用高 目前，全国每年用于治疗脑血管病的费用在 100亿元以上，加上各种经济损失，每 年因本病支出约200亿元，给国家和 众多家庭造成沉重的经济负担。 现状(current situations) 1、脑血管病的危险因素逐渐被人们认识 2、针对诸多危险因素的积极干预和控制（如治疗高血压等），对降低脑卒中的发病率和死亡率意义重大 3、在缺血性脑卒中诊治取得显著进步 4、出血性脑卒中的临床和基础研究，以及诊 治方法的改进已经成为人们关注的热点 一、出血性脑卒中的基础研究近况 1、传统观点认为（ICH）脑出血是血管破裂后的一次性出血，在发病后20～30min形成血肿产生占位效应，出血即刻停止，如果出血量不超过60ml，患者有可能存活下来。 2、目前认为，以上的病理变化是一个连续动态演变过程，在一定条件下血肿可能扩大（继续出血）或再出血，病情随之恶化而危 及生命。 血肿扩大问题  (hematoma enlargement) 1、有证据表明，即使是凝血机制正常的脑出 血患者，血肿扩大是普遍存在的现象， 2、血肿扩大可能导致预后不良。 3、血肿扩大主要发生在出血后6小时内（40%在3小时内），24小时后很少再扩大。 血肿扩大相关因素 近年，人们在寻找血肿扩大造成血管损伤的分子标记物，前瞻性研究 发现： 血浆中IL-6、TNF-α、MMP-9、C-Fn浓度增高与血肿扩大有关系， 应用logistic回归分析表明： C-Fn＞6μg／ml（细胞纤维结合蛋白） IL-6＞24pg／ml是血肿扩大的独立相关 因素 血肿扩大的影响因素 血压增高的程度 有学者发现，收缩压200～250mmHg时，血肿扩大发生率为17%，如收缩压＞250mmHg时，发生率增至36%，但是又发现血肿扩大与未扩大患者的入院时收缩压并无明显差别。 凝血功能 酗酒和慢性肝病者再出血发生率高。 出血部位 丘脑再出血发生率高。 血肿形态 不规则形血肿易扩大，而类圆形血肿较稳定。 纤维蛋白原水平下降。 细胞因子的作用 1、近年来研究表明，除了血肿释放凝血酶损害神经细胞以外，血肿及周围组织的炎症细胞因子，如IL-1、IL-6、TNF-α以及参与炎症反应的粘附分子，如ICAM-1/VCAM-1等等，各种炎症因子（介质）彼此互相作用，造成血肿周围组织继发性缺血，可能迅速出现一个缺血半暗带，神经功能的缺损与此有关。 2、对于是否存在血肿周围的缺血半暗带有争议，这可能与临床检查的手段不同，如CT、MR、核素扫描等，检测方法本身的局限性，以及发病后检测的时间不确定有关。 血肿周边继发性水肿带 1、是导致病情恶化的重要因素，但是水肿与神经功能恶化的关系并不象血肿扩大那么清楚。临床研究表明，有些脑出血患者因继发水肿导致病情恶化，但也有水肿加重而临床病情并无加剧恶化者。 2、国内学者的小样本研究提示，脑出血患者血清MMP-9（基质金属蛋白酶）、VEGF（血管内皮生长因子）与TNF-α的关系可能影响血肿周围水肿的变