口腔内科医疗文件书写PPT课件.ppt

诊断 知情同意书 治疗计划 会诊记录 病历记录项目 治疗记录 口腔检查 医师签名 青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人 例如藏族的患龋率较汉族低。如牙骨质瘤常见于黑种人 例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等 某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。 姓名 年龄 性别 白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。 每位患者的就诊身份 民族 职业和劳动条件 出生地、成长地 一般项目 主诉 是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。患者的语言，简明扼要 部位+症状+发病时间（或病程日期） 有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。 复诊：同一患牙或疾病治疗后自觉症状。 注意：不能用专业术语 示例： 主诉：右上后牙自发痛1周，加重2天 主诉：牙龈出血伴口臭1年余 主诉：要求镶复右侧下颌缺失牙 复诊：患牙遇冷热疼痛症状缓解 现病史 围绕主诉，记录疾病发生（病因或诱因）、发展过程，曾做过的检查（检查结果）、曾做过的治疗（何种治疗，效果如何）、目前的状况。必要的一些和疾病有关的阴性症状也要记录。 有逻辑性。时间应和主诉一致。 示例： 现病史：一月前右上后牙出现自发隐痛，近一周来患牙自发痛、阵发痛，冷刺激加重（或热加重，冷缓解），夜间疼痛加剧，向同侧面部放散，无咬合痛，自服消炎药无缓解。未在外院治疗。今日来我院求诊。 既往史和家族史 有选择地记录与主诉有关的部分。包括既往一般健康状况、疾病史、手术史、药物过敏史等。 例如个别前牙变色，要了解有无外伤史。氟斑牙要记录生活史。牙颌畸形要记录家族史。如没有，可记录为“无特殊” 例如： 既往史：体键。（既往口腔其他治疗） 家族史：无遗传性及传染病病史。（发育性/牙周病性/口腔肿瘤） 例如： 既往史：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等。 检查 应当按照系统循序进行书写。 按照检查顺序记录：视、探、叩、扪、触、嗅； 按照主诉部位、相关部位、其它部位顺序检查； 按照系统循序记录：颌面部、牙体、牙周、粘膜、牙列、咬合关系等。 口腔外部检查： 颌面部检查：面部对称。 颞下颌关节检查：关节有无压痛、弹响； 开口度正常；肌肉无紧张、痉挛。 口腔内部检查（龋病） 龋 完好充填体（包括嵌体和贴面） 不良充填体 全冠 缺失牙或未萌牙 口腔内部检查（牙周） 牙龈的色、形、质 口腔卫生情况：良好、一般、差 牙石：- ，+ ，++ ，+++ 出血指数（BI）、探诊出血和牙周袋深度（PD） 叩痛：( - ) ，( ± ) ，( + ) ，( ++ ) ，( +++ ) 松动度：(-)，Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度 口腔内部检查（口腔粘膜） 色 上皮完整性 （扪诊） 基底 示例： 检查：6MO 龋深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，叩( - )，龈正常，松( - )，冷（热）测持续疼痛， X片示 6 根尖周无异常。 示例： 检查：口腔卫生差，全口牙龈红，松软，龈缘处及邻间隙积存大量软垢，探BI=3-4，全口牙石(++)，PD=2-3mm，龈下牙石多，未探及CEJ，不松动。牙列拥挤，后牙咬合关系尚可，X片示牙槽骨未见吸收。 示例： 检查：面容对称，疼痛面容，开口不受限。右舌体中部侧缘有一突性溃疡，约2×2.5×1.5cm3，呈“火山口”状，边缘隆起，中央凹陷，表面覆有伪膜，触痛明显，基底呈结节状，有轻度浸润，右口底粘膜软未受累。舌运动自如，伸舌无偏斜，765 残根。右颌下及颈深上均可触及肿大淋巴结×1，固定，触痛。 诊断 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 1. 诊断依据充分、诊断名称正确。 主诉牙（主诉病）的诊断 其他病的诊断 2. 诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。 3. 三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并作出详细记录。 不能用症状代替诊断 示例： 诊断：1. 8 智齿冠周炎 2. 7D 浅龋 3. 侵袭性牙周炎 第二章　口腔内科医疗文件书写 1.掌握口腔内科病历基本内容和正确书写 2.掌握牙记录格式的符号法和FDI记录法 3.熟悉知情同意书签署的重要性 课堂目标 问诊： 1.主诉 2.现病史 3.既往史 4.家族史 一般检查法 颌面部 口内 视诊 探诊项目 龋病 牙周袋 窦道 工具 5号廉形探针 尖头探针 牙周探针 尖探针 内容 1）范围、深度、洞底软