老年骨科手术麻醉课件.ppt

老年骨科手术麻醉 天津市第五中心医麻醉科 郝伟 （五）预防 充分的术前准备（包括心理安慰） 选择适宜的手术方式和麻醉用药 维持术中适宜的麻醉深度、保持循环稳定和充足氧供 术后严密监测、有效镇痛、控制血糖及预防呼吸衰竭、纠正酸碱平衡紊乱、防治术后感染或其他并发症 （六）治疗 1.一般性治疗：包括吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱平衡失常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸 2.药物治疗：主要针对谵妄、躁狂等兴奋状态病人，常用镇静药物有氟哌啶醇、苯二氮卓类药物、异丙酚及氯丙嗪等 3. 心理治疗：主要针对抑郁型病人，亲人安慰及交流效果较好 四、肺 栓 塞 （一）定义 肺栓塞（PE)是指各种栓子经静脉嵌塞在肺动脉及其分支，组织血液供应受阻所引起的疾患。肺血栓栓塞症(PTE)是肺栓塞最常见的类型 （二）临床表现 肺栓塞的临床表现与受累的肺动脉范围、有无肺梗死及基础病有关。呼吸困难、胸痛及咯血称为“肺梗死三联征”，但其典型发生率不足30% 当肺循环 50%突然发生栓塞时，就会出现严重的呼吸功能和心功能障碍 查体可见发绀、呼吸浅快、肺部湿啰音或哮鸣音、肺血管杂音、心动过速、P2亢进、动脉血压下降甚至休克和肺源性心脏病的体征 （三）诊断 早期诊断十分重要！！ 1. 动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大 2.心电图： 70%的肺栓塞患者可表现为心电图异常（T波改变；ST段异常；T波倒置；完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏；顺钟向转位等），但无特异性，多在发病后即刻出现，并呈动态变化 3.胸部X线：肺栓塞多在发病后12～36 h或数天内出现X线胸片改变，80%肺栓塞患者胸片有异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出 4.超声心动图：被认为对筛查、进行危险分层肺栓塞患者是极为重要的检查手段之一。 5.血浆D-二聚体：反映了凝血和纤溶系统的激活；血浆双聚物D 500μg/L，可排除肺栓塞的诊断。其检验结果的阴性意义大于阳性结果 6.肺动脉造影：为肺栓塞诊断的经典与参比方法 7.核素肺通气/灌注扫描：典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损 8. CT：螺旋CT肺动脉造影 9.磁共振成像：对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高 * * 老年骨科围术期关注问题 老年麻醉术前准备与评估 老年骨科手术的麻醉选择 老年病人术后认知功能障碍 围手术期肺栓塞 骨水泥反应综合征 一、老年麻醉术前准备与评估 （一）完善术前准备包括： 仔细收集病史、评估手术风险、决策时机、预测病人生理和心理状态及对手术应激的耐受力；进行心理准备与生理准备；完善术前检查项目 1. 急诊手术时应为病人及家属提供有关手术和麻醉的信息 2. 重视慢性疾病及治疗 血压在180/110mmHg以上原则上应延期手术；围手术期照常应用降压药；尽可能不用利尿剂 β-受体阻滞剂药物的维持治疗 慢性心衰病人围手术期应继续维持地高辛治疗 3. 长期服用阿司匹林或非甾体抗炎药物者停药一周；长期服用糖皮质激素的应减量 4. 糖尿病患者血糖控制 择期手术者血糖控制在空腹4.4～6.1mmol/L，餐后4.4～8.0mmol/L 手术当日晨停用胰岛素或口服降糖药物 限期手术血糖控制以胰岛素为主 2007年美国心脏病学会（ACC）和美国心脏病协会（AHA）制定的《非心脏手术围手术期心血管评估及治疗指南》 该指南的术前评估分为三部分: ① 患者术前心血管危险程度分级 ② 手术危险程度分级 ③ 患者运动耐量评估评分 （二）心脏风险评估 术前心血管危险程度分级 手术危险程度分级 患者运动耐量评估评分 （三）术前肺功能评估 手术后的后期肺部并发症是引起手术后并发症和死亡的主要原因 严重肺部并发症的独立危险因素包括：上腹部手术或胸部手术、手术时间长＞3h、既往肺部疾病（慢性阻塞性肺病或慢性气管炎）、吸烟、术前营养不良 胸片或CT 检查，必要时行肺功能或血气检查 吸烟者手术前应戒烟，有助于减少气管内分泌物 哮喘或慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性肺病病人急性气管炎发作，建议术前进行治疗 指导术后深呼吸和诱发肺活量测试 二、老年骨科手术的麻醉选择 （一）老年病人区域阻滞麻醉 神经阻滞 硬膜外麻醉 蛛网膜下腔阻滞 腰麻复合硬膜外麻醉 硬膜外麻醉复合静脉全麻 椎管内阻滞麻醉的并发症 (1) 呼吸抑制：其原因与阻滞平面过高、过宽及麻醉辅助药物使用过多有关 (2) 低血压： 其原因主要有 ①硬膜外阻滞局麻药浓度偏高 ②麻醉平面过高过广 ③有效循环血量相对或绝对不足 ④术中内脏牵拉反射 利用神经刺激器定位技术进行腰丛- 坐骨神经联合阻滞为高龄病人下肢手术麻醉的一种可行选择 效果满意、安全性较高 对术中