毕业论文自身免疫性肝炎的诊断和治疗课件.ppt

自身免疫性肝炎的诊断和治疗 AASLD指南 背景 AIH是一种原因不明的肝脏炎症病变。它的特征包括在组织学上有界板性肝炎，汇管区浆细胞浸润，高γ球蛋白血症和自身抗体存在。 平均的每年发病率在北欧的白人中1.9/100,000。在欧洲移植病人中占2.6%.美国是5.9%。女性好发（3.6:1），所有年龄好发，有人种差异。 前瞻性研究显示40％未经治疗的严重疾病患者在诊断后6m死亡。存活者40％发展为肝硬化，肝硬化后2年54％发展为食道静脉曲张，其中20％死于食道静脉曲张破裂出血。 轻症的病人在15年内可有49％发展为肝硬化，并且10％死于肝衰竭。 该疾病可以表现为急性爆发性发病（40％），特别是在8w内发生肝性脑病的肝衰竭特征也有可能。 诊断标准 组织学的典型表现为界板性肝炎和门静脉区的浆细胞浸润。 组织学变化不是特异性的，如果没有门静脉区的浆细胞浸润也不能出外AIH的诊断。 所有怀疑AIH的病人必须除外遗传性，感染性以及药物导致的肝脏损害，它们中有一些具有自身免疫的特性。 最容易与AIH混淆的是Wilson病，药物性肝炎，慢性病毒性肝炎，特别是丙型肝炎 肝活检对于诊断，估计疾病的严重程度和决定是否治疗是必须的。 血清转氨酶和γ球蛋白的水平不能预测组织的损伤类型或者是否有肝硬化。 自身抗体必须要出现，一般的血清学标记有ANA，SMA，anti-LKM1。 在确诊和拟诊之间区别在于血清γ球蛋白水平，IgG的滴度，ANA,SMA,anti-LKM1的水平，是否有酒精，药物和病毒的感染导致的肝损害。 如果常用抗体阴性，anti-ASGPR,ant-LC1,anti-SLA/LP,anti-actin,pANCA支持拟诊。 评分系统可以评价诊断的可信度。 在激素治疗前大于15或者在激素治疗后积分大于17可以确诊。 积分系统对于区别AIH和其他肝脏疾病证实是有效的。 积分系统对于AIH的诊断敏感性是97％－100％，它的特异性是66－92％（包括丙肝合并AIH ） 如果通过临床、实验室或者活检可以确诊的，可以不需要使用积分系统。 评分系统的价值在于对变异或不典型的AIH评估。 儿童的诊断标准与成人不同 表1 Diagnostic Criteria for Autoimmune Hepatitis 常规出现的自身免疫抗体:ANA,SMA,anti-LKM1 ANA是最传统的AIH标记物，他单独表达（13％）或和SMA（54％）在这类病人中有67％的阳性率。ANA与检测方法有关，对临床诊断没有直接意义。在许多疾病中都可以阳性。 SMA是AIH的标准mark。SMA在AIH的病人中有87％可以表达。 Anti-LKM1在SMA,ANA都不表达的病人中表达。这种抗体在美国阳性率很低，在AIH成年人中只有4％。在欧洲儿科病人中有阳性，在法国和德国的病人中有20％的阳性率。 pANCA在AIH中常见。在原因不明的肝炎如AIH的重新分类中使用。但它不作为诊断标准。对于AIH它没有特异性的诊断意义，也没有提示预后的意义。 1、推荐使用的诊断标准 诊断AIH需要检测血清转氨酶和γ球蛋白水平；检测ANA和/或SMA，如果均阴性需要检测anti-LKM1和肝组织学检查（III） 所有病人都必须符合表1的AIH诊断标准（III） 如果不能明确诊断AIH，可以使用表2的积分方法（II） 治疗适应症 2、推荐的治疗适应症 治疗必须在血清AST≥正常上限10倍才开始治疗。（I） 血清AST≥5正常上限和γ球蛋白≥2倍正常必须开始治疗。（I） 组织学检查中发现桥接坏死必须治疗。（I） 如果不符合1－3条患者必须个体化治疗并且治疗需要根据临床情况判断。表现为界板性肝炎而没有桥接坏死不需要强迫治疗。（III） 对于非活动性肝硬化，先存在一些危险因素或药物抵抗的可以不要求治疗。（III） 对于大多数儿童患者确诊后即开始治疗。（II） 治疗方法 选择激素治疗的理由：白细胞减少，甲基转移酶缺乏，怀孕，肿瘤，短程（≤6mo） 选择联合用药的理由：绝经后，骨质疏松，脆性糖尿病，肥胖，高血压，唑疮，情绪不稳定者 表5 儿童治疗方法 3、推荐使用的治疗方法 强的松结合硫唑嘌呤或者高剂量的强的松单独使用是治疗成人严重AIH的方法。（I） 强的松结合硫唑嘌呤是首选疗法因为它的副作用低。（II） 所有的治疗病人需要监测药物的副作用（III） 硫唑嘌呤或6－巯基嘌呤在儿童中首选，特别是需要大剂量强的松控制病情的病人（III） 治疗结束点 4、推荐的治疗结束点 常规的治疗方法可以在成人和儿童中持续直到缓解，治疗失败，部分应答或药物毒性出现。一旦疾病出现缓解可以尝试停药。（II） 儿童的治疗可以根据临床和实验室发现进行个体化调整，并且治疗通常要长期。（III） 5、推荐的停药后反跳措施 成人和儿童在