脑梗死质量管理监控抽查用简表.doc

脑梗死单病种质量管理指标监控抽查简表 一般情况： 患者姓名： 年龄： 性别： ICD-10编码： 住院号： 急诊号： 门诊号： 发病时间： 年 月 日 时 分。 到达医院急诊／或门诊的时间： 年 月 日 时 分。 住院时间： 年 月 日 时 分。 既往史：卒中病史 ；高血压病 ；糖尿病 ；吸烟史 ；饮酒史 ；冠心病 ； 高脂血症 ；高同型半胱氨酸血症 ；血液病 ；肾功能衰竭 ；肿瘤 ；慢性阻塞性肺疾病 ；周围血管病 ；风湿性瓣膜病 。 质量控制指标： 编码 质量管理措施项目 检查1 检查2 检查3 检查4 检查5 检查6 1 急诊记录 住院1h内 住院24h内 住院48h内 出院前1周内 出院日 卒中接诊流程 神经功能缺损评估 NIHSS评估值 Glasgow分值 接受头颅CT检查 □ □ □ □ □ 血常规、急诊生化、凝血检查、心电图 □ □ □ □ □ 2 组织纤维溶酶激活剂（I-PA）/尿激酶应用评估 □无禁忌症 □有禁忌症 □发病≤4.5小时 □发病4.5-6小时 评估 □ □ □ □ □ 应用 □ □ □ □ □ 3 房颤患者抗凝治疗 □无房颤 □ □ □ □ □ □禁忌 4 住院期间使用阿司匹林 □禁忌 □ □ □ □ □ /氯吡格雷 □ □ □ □ □ 5 吞咽困难评价 □正常进食 □昏迷 □吞咽困难 评价时间 □ □ □ □ □ 评价方法 □床旁吞水实验 □其他方法 评价结果 □吞咽困难 6 血脂评价与使用他汀类药 评价时间 □ □ □ □ □ 他汀类药 □ □ □ □ □ LDL值 □＜2.6 □＞2.6 7 血管功能评价 评价方法 TCD □ □ □ □ □ 颈部血管B超 □ □ □ □ □ CTA □ □ □ □ □ MRA □ □ □ □ □ DSA □ □ □ □ □ CT灌注成像 □ □ □ □ □ TOAST分型 □大动脉粥样硬化性 □心源性 □小动脉闭塞性 □其他原因 □不明原因 8 预防深静脉血栓 预防措施 □ □ □ □ □ □ （正常行走 □是 □否） 用药医嘱 □ □ □ □ □ □ 9 康复评价与实施 评价 □ □ □ □ □ □ 实施 □ □ □ □ □ □ 10 卒中健康教育 实施记录 □ □ □ □ □ □ 11 戒烟（吸烟史 □是 □否） 指导教育 □ □ □ □ □ 12 出院时继续使用阿司匹林/氯吡格雷 13 疗效评价 □治愈 □好转 □无变化 □死亡 14 并发症/合并症 □无 □压疮 □脑梗死后出血 □深静脉血栓 □其他感染 15 住院天数与住院费用 住院天数 住院总费用 单病种神经功能缺损评估表 NIHSS评分：患者姓名： 住院号： 评估时间： 评估得分： 项目 评分标准 分值 项目 评分标准 分值 意识 清醒 倦睡 昏睡 昏迷 0 1 2 3 上肢运动 上举90°10s 90°10s 90°10s 不能抗引力 0 1 2 3 提问（月份、年龄） 均正确 1项正确 均不正确 0 1 2 下肢运动 抬起30°5s 30°5s 30°5s 不能抗引力 0 1 2 3 执行指令（握手、睁眼） 正常 1项正确 均不正确 0 1 2 感觉 正常 部分丧失 完全丧失 0 1 2 眼球运动 正常 凝视障碍 同向偏盲 0 1 2 共济运动 正常 1肢共济失调 2肢共济失调 0 1 2 视野 正常 部分正常 完全正常 0 1 2 构音障碍 无 轻度 不能被听懂 0 1 2 面瘫 无 轻瘫 部分 完全 0 1 2 3 语言 正常 轻度失语 重度失语 完全失语 0 1 2 3 忽视 无 视、听或触觉忽视 超过1项 0 1 2 G-CS评分：患者姓名： 住院号： 评估时间： 评估得分： 睁眼反应 评分 语言反应 评分 运动反应 评分 自动睁眼 4 言语正常 5 能按吩咐动作 6 呼之睁眼 3 言语不清 4 对刺激能移位 5 疼痛引起睁眼 2 言语混乱 3 对刺激能躲避 4 不睁眼 1 言语难辨 2 刺激肢体屈曲反应 3 不语 1