肘关节脱位课件_3.ppt

肘关节脱位 尺侧副韧带的解剖 　肘关节尺侧副韧带是维持肘关节稳定的主要结构。尺侧副韧带复合体由前束、后束和横束组成。尺侧副韧带前束是肘关节稳定的主要结构，是肘关节抗外翻应力的主要结构。前束又可以分为前部和后部，Collaway通过解剖发现：前束是从肱骨内髁的下部起始，而不是前部，止于紧靠尺骨关节面的浅表结节（冠状突内侧）；后束是关节囊增厚形成；横束为一紧贴尺骨面的纤维束，连接前束和后束在尺骨上的止点，其出现率约25.9％。 有认为横束并不参与构成肘关节的尺侧副韧带的复合体。 根据肘关节尺侧副韧带前束的止点位置与冠突高1／2的关系分为Ⅲ型，Ⅰ型：尺侧副韧带的止点在冠突高1／2处上方(13　3％)；Ⅱ型：尺侧副韧带的止点在冠突高1／2处(66　7％)；Ⅲ型：尺侧副韧带的止点在冠突高1／2处下方(20％)。 Heim将结构性稳定系统归结为肘关节的稳定环，由4柱组成：内侧柱、外侧柱、前柱和后柱。前柱包括冠状突、肱肌、前关节囊，后柱包括鹰嘴突、三头肌、后关节囊，内侧柱由尺侧副韧带、冠状突、内髁、或内上髁组成，外侧柱由桡骨头、肱骨小头和桡侧副韧带组成，如部分破坏时，肘关节稳定性即下降。如有一个柱的结构破坏时即应该想到对应部分亦可能受累，如X线显示桡骨头骨折时应该想到尺侧副韧带受到了损伤。 肘关节后脱位常合并尺侧副韧带损伤,尤其以前束损伤最为常见,约占93%,尺侧副韧带损伤后会导致肘关节内侧疼痛和外翻不稳定,临床上对其采用保守治疗还是手术修复存在较大争议 。 因此，建议对诊断明确的肘关节内侧副韧带损伤，无论是急性损伤还是慢性损伤均应尽早手术治疗。手术重点修复或重建前束以稳定肘关节，同时认为手术修复韧带，肘关节可行早期保护性功能锻炼，促进韧带内源性愈合，减轻局部水肿、韧带变性及肘关节强直。 诊断： 患肘内侧肿胀、淤斑及压痛明显，肘外翻应力试验30度阳性，双侧肘内翻应力位x线片显示患肘内侧间隙增宽，即可诊断肘内侧副韧带损伤。 肘关节外翻角度的检查是诊断肘内侧副韧带损伤的重要依据，多数人接受的肘关节尺侧副韧带损伤的手法检查时肘关节屈曲30°位施以外翻应力，在这一位置可部分控制肩的外旋。检查方法是固定肘关节的远近端，保持患肘屈曲30°施加外翻应力。如果肘尺侧副韧带处疼痛，关节间隙明显增大则有助于诊断。Callaway认为，对肘关节尺侧副韧带前束完全撕裂的临床检查应在肘关节屈曲90°进行，因为完整的前束的前部被切断时肘关节的外翻旋转角度不同，只有在屈曲60°和90°才有显著差别。 手术 如果撕裂的韧带无变性，可以直接修补，一般在3周后的陈旧性尺侧副韧带损伤的有明显肘关节不稳时，宜早期进行韧带的重建 。 切口自肱骨内侧髁下缘起稍向前处延伸至尺侧 副韧带前束尺骨止点以远2cm，全长约6cm，作皮肤切口时应避免损伤贵要静脉和前臂内侧皮神经； 分离尺侧腕屈肌的2头时，应从肱骨头的稍内侧进行分离，同时带部分肌纤维，以保护尺神经。 手术修复或重建 新鲜损伤可直接修复者用不可吸收线编织缝合修复；若冠突内侧缘止点处无法缝合，将韧带缝合后用缝线经骨隧道固定于冠突内侧。 如陈旧损伤或新鲜损伤无法修复者，则再向远端延长手术切口3 cm，取前臂深筋膜连同尺骨嵴内侧的骨膜，于鹰嘴尖远端6 cm切断，向近端掀起，保留鹰嘴内侧的起点，制成深筋膜骨膜条，留作重建MCL。 在肱骨内上髁外上0.5 cm处用4.5 mm钻头钻孔，引入掀起的深筋膜骨膜条，在肘关节屈曲45°调整好张力，用不可吸收编织缝合线缝合固定于内上髁。将尺神经常规前移。 术后肘关节屈曲90。石膏外固定，术后3 d开始行前臂旋转功能练习，术后3周拆除石膏，逐渐开始活动肘关节。 对于合并有尺侧副韧带损伤的桡骨头骨折单纯头切除应慎重，可在有效修补尺侧副韧带的同时作单纯桡骨头切除，必要时行桡骨头置换。 在MCL完整的情况下，作单纯的RH切除是可接受 的。如果MCL断裂，RH假体置换后可以恢复部分 的外翻稳定性，但还必须行MCL的重建。在无条件 行桡骨头假体置换时，仅修复尺侧副韧带也不失为 较好的措施。 谢谢 男性，45岁，搬运工人。左肩部周围疼痛7个月，以夜间为重，无明显外伤史。需长期服用止痛药物，保守治疗无效。体格检查：肩峰前下部周围压痛，被动活动时肩部有捻发音，外展60°～120°之间疼痛明显加重。X线检查示肱骨大结节硬化、骨赘形成。最可能的诊断是 A. 肩袖完全断裂 B. 肩部撞击症 C. 肩袖不完全断裂 D. 肩关节周围炎 E. 冈上肌腱钙化  . 男性，45岁，搬运工人。左肩部周围疼痛7个月，以夜间为重，无明显外伤史。需长期服用止痛药物，保守治疗无效。体格检查：肩峰前下部周围压痛，被动活动时肩部有捻发音，