专家共识2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原课件.ppt

【专家共识】2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识  慢性肾脏病是严重威胁人类健康的常见慢性病，病因多种多样，由糖尿病所引发的慢性肾脏病称为糖尿病肾脏病变。 2 型糖尿病常合并慢性肾脏病，高血糖是慢性肾脏病发生和发展的主要原因之一，因此良好控制血糖至关重要。 口服降糖药是良好控制血糖最常用的降糖药物 中国医师协会内分泌代谢科医师分会于2013年组织国内的内分泌科和肾内科领域专家,共同制定了“2 型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识“。 近年来,2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者中口服降糖药治疗证据不断丰富,国内外糖尿病及肾脏病权威指南对2 型糖尿病合并慢性肾脏病的口服降糖药应用规范也进行了相应更新,加之同时陆续有新的口服降糖药上市。 因此,本分会再次组织相关专家对原有共识进行了更新完善。 2型糖尿病合并慢性肾脏病的流行病学 流行病学调查显示各地成年人慢性肾脏病的患病率存在差异，为9. 0% ~14. 0%。 近期中国慢性肾脏病流行病学调查显示，我国成年人中慢性肾脏患病率为10.8%，18岁以上人群慢性肾脏病患者人数约为1.195亿。 老年人慢性肾脏病患病率达到11.5%。 糖尿病的患病率也很高，2010年中国糖尿病流行病学调查显示成人患病率已达11.6%，患病人数为1.139亿。 糖尿病与慢性肾脏病密切相关，糖尿病患者慢性肾脏病发生风险较非糖尿病患者增加2. 6 倍。 2型糖尿病合并慢性肾脏病的诊断与分期 慢性肾脏病是指肾脏结构或功能异常持续超过3个月，其诊断标准见下表： 目前国内外大部分指南根据GFR 来进行慢性肾脏病的肾功能分期：  2型糖尿病合并慢性肾脏病的口服降糖药选择 选药原则治疗2 型糖尿病合并慢性肾脏病的理想降糖策略是在有效降糖的同时，不增加低血糖发生的风险，同时避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭风险。 在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血糖，确保随机血糖5. 0 mmol/ L，以避免低血糖的发生。 血糖控制目标值应遵循个体化原则，尽量避免低血糖的发生。 建议适当放宽2型糖尿病合并中重度慢性肾脏病患者的HbA1C，控制在7.0%~9.0%，以此一方面避免血糖水平控制过低而出现低血糖，另一方面避免血糖水平过高而出现代谢异常及感染。 口服降糖药的选择口服降糖药是临床最常用的降糖手段，对于2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖控制不可或缺。 临床工作中，必须充分了解各种降糖药物的药代和药效动力学特点，结合患者肾功能情况进行个体化选择，确保有效降糖的同时不增加低血糖风险。 一般而言，当GFR 低于60 ml·min-1·(1.73 m2)-1时大多数口服降糖药物需酌情减量或停药。 双胍类：通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖，可使HbA1C?降低1. 0% ~ 2. 0%，同时减轻体重且不增加低血糖风险。 目前国内外指南均推荐二甲双胍作为2 型糖尿病控制血糖的一线用药。?磺脲类：胰岛素促泌剂，可降低HbA1C1.0% ~2. 0%，是目前国内外指南中推荐的控制2 型糖尿病患者高血糖的主要用药之一。 格列奈类：格列奈类降糖药为非磺脲类胰岛素促泌剂，可降低HbA1C?0. 5% ~2. 0%，其导致低血糖的风险和程度低于磺脲类。 格列奈类的主要代表药物为那格列奈和瑞格列奈，近期有米格列奈用于临床。?噻唑烷二酮类：此药为胰岛素增敏剂，可降低HbA1C 1. 0% ~1.5%。 此类药物包括吡格列酮和罗格列酮；二者均经肝脏代谢，不增加低血糖风险。 糖苷酶抑制剂：此类药物可降低HbA1C0.5% ~0. 8%。同时，此类药物不增加体重且有减轻体重的趋势。?二肽基肽酶-IV(DPP-4)抑制剂：通过抑制DPP-4活性而减少胰升糖素样肽在体内灭活，从而增加内源性GLP-1的水平达到降糖目的。? 各类口服降糖药的作用特点及其在2 型糖尿病合并慢性肾脏病的使用推荐(见下表)  特殊人群的治疗（1）儿童和青少年2型糖尿病合并慢性肾脏病患者：缺乏高血糖、高血压和血脂异常治疗方面的相关数据； 但是生活方式干预(饮食、锻炼、减肥)是各种治疗的基础，因此对高血糖的控制应从改善生活方式开始。 若生活方式干预不能控制血糖，应考虑降糖药治疗。 （2）老年2型糖尿病患者： 除合并慢性肾脏病之外，还通常合并其他多种并发症和伴随症，尤其是心血管疾病以及认知功能障碍，因此应加强多种危险因素的管理。 应注意避免低血糖，适当放宽降糖目标，按具体情况选择用药。 结束语2型糖尿病合并慢性肾脏病患者的预后较单纯2型糖尿病或单纯慢性肾脏病患者更差。因而，对于2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者的口服降糖药治疗，尤应重视指南推荐和规范应用。