医院等级评审对病历书写与管理的要求课件_1.ppt

感恩 父母 天冷时，是他们给你送来温暖 有时，他们会对我们发火 感恩父母 感谢你们 把我带到了这个世界 感谢你们 给了我自由的空气 感谢你们 谆谆的教导 殷殷的嘱托 我长大了 而你们却老了 谁言寸草心 报得三春晖 我会向你们献上一片诚挚的孝心 祝你们永远健康 对部门及岗位职责的理解 系统集成（SI，System Integration）：就是通过结构化的综合布线系统和计算机网络技术，将各个分离的设备(如个人电脑)、功能和信息等集成到相互关联的、统一和协调的系统之中，使资源达到充分共享，实现集中、高效、便利的管理。 系统集成 负责集成项目软、硬件产品与网络设备的安装、调试及使用培训、售前技术支持。 负责项目及相关技术问题的跟踪和解决，售后设备维护工作。 岗位职责 三、工作总结 项目运维 项目实施 银青高速 无线网桥 视频监控 东毛隧道 语音电话 人员定位基站 隧道监控 停车场 项目全面实施 （IP设置） 银青路基五标 贵州独平高速 项目全面实施 （监控室机柜布线） 四、心得体会 在这段时间的学习过程中，我对部门很多产品从零学起，刚到公司的时候感觉压力很大，经过这些时间的认真学习和实际操作，调整心态，现已完全能融入公司的各项岗位职责和管理制度中。这些时间，感觉不仅仅是工作技能的提深，更宝贵的是对我人生观念和工作认识有了很大的改变，还让我对工作流程和工作方法有了深刻的体会。由于到达公司时间较短，不可能一下子将公司所有产品亲自操作一遍，但通过公司相关文档的学习收获颇多。希望以后有机会多多参加这些的项目。“九层之台，起于垒土；千里之行，始于足下”只有通过工作中的点点滴滴，脚踏实地做事，才能成为一名优秀的集成工程师。 五、职业发展规划 第二阶段 低姿态起步、踏实做事 虚心请教，加强相关产品学习 成为一名优秀的集成项目管理工程师 相关证件的考取 项目管理流程的学习 第一阶段 第三阶段 危重患者抢救制度 一般由科主任、正（副）主任医师或职称最高的医师主持 及时向危重患者家属或代理人讲明病情或预后，充分履行告知义务 …… 抢救记录书写基本要求 病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务 抢救记录时间具体到分钟 如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 注意： （1）上级医师必须到达抢救现场 （2）不能由实习生书写抢救记录 疑难病例讨论记录 对象：诊断困难或疗效不确切的患者 危重病人大于一周未确诊：全科讨论 待诊入院大于两周未确诊：相关科室讨论 主持人，参加人 科内讨论，全院讨论，院外专家会诊 病历中记录内容： 时间、地点、主持人姓名及技术职称，参加人员及技术职称，病例报告人 病史摘要 讨论内容 总结意见 …… 疑难病例讨论记录 注意 讨论目的（诊断/治疗方案） 与讨论内容的一致性问题 《疑难病例讨论记录本》一般每年至少应讨论几例？ 手术审批权限 特殊手术 需填写《术前小结及手术计划核准书》，报请业务院长批准后，在医务科备案 重要器官的切除 可能导致毁容或致残的 可能引起司法纠纷的 疑难手术 被手术者系外宾、华侨…… 高干、名人…… …… 术前小结 患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结 所有手术病例均需书写 简要病情、术前诊断、手术指征与禁忌症 拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式 注意事项 记录手术者术前查看患者相关情况等 术前讨论 病情较重、手术难度较大（中等以上手术）、致残或新开展的手术 副主任以上医师主持 术前讨论详细内容记入《术前讨论记录本》 内容：术前诊断及诊断依据、术前准备情况、手术指征与禁忌症、拟行手术方案及麻醉方式选择、可能出现的意外及防范措施及预案；预期效果评价、有无替代疗法、风险评估、术前准备情况、是否使用高价值医疗耗材、预防用抗菌药物情况、是否备血、总结意见等 术前讨论能否代替术前小结？ 与手术相关病历的书写要求 手术前 术前一天：主管医师查看病人的病程记录 术前一天：第一术者查看病人的记录 麻醉师查看病人的记录 术前小结（所有手术病例必须书写） 术前讨论（中等以上的手术） 手术同意书、麻醉同意书，患者和告知医师签名 按规定应有的审批或授权记录 手术风险评估表（术中、术后） 与手术相关病历的书写要求 手术中 麻醉记录单 手术安全核查记录 手术清点记录 手术安全核查记录 由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对 有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字 手术清点记录 指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记