晕厥方宏2011课件.ppt

晕 厥  syncope 上海同济医院心内科 方 宏 2009年欧洲晕厥诊治指南 晕厥:是一过性脑血流灌注不足引起的短暂意识丧失(T-LOC) ,以发病迅速、持续时间短、可完全自行恢复为特点 病 因 2009年欧洲晕厥诊治指南分类 神经反射性晕厥 血管迷走神经性晕厥,如情绪异常 情境性晕厥,如咳嗽 颈动脉窦性晕厥 非典型性晕厥(诱因不明和/或症状不典型) 直立性低血压性晕厥 原发自主神经异常性晕厥,如单纯自主神经衰竭 继发性自主神经异常性晕厥,如糖尿病 药物致体位性低血压,如酒精 血容量不足,如出血 心源性晕厥 心律失常,如心动过缓 器质性病变,如急性心肌梗死/缺血 临床表现 诱发因素 心室流出道梗阻性－用力后发作 血管迷走性－疼痛、精神紧张 体位 直立性低血压－卧位起立时 迷走反射性－排尿、排便时 临床表现 症状 心源性－呼吸困难、发绀、胸闷等 血管迷走性－面色苍白、冷汗、恶心等 体征 一般情况 血压 心脏 神经系统 临床表现 心源性晕厥常有发绀和明显呼吸困难，心脏增大、器质性心杂音、异常心音、心律不齐等 血管迷走神经性晕厥常有面色苍白 脑源性晕厥常有面色潮红、呼吸缓慢而不规则，可有一时性偏瘫、肢体感觉异常、偏盲、言语障碍或病理反射阳性等等体征 实验室和辅助检查 疑有心源性晕厥 心电图、X线胸片、超声心动图、运动试验、动态心电图、心电生理和/或心血管造影等 疑有血管反射性晕厥 颈动脉窦按摩试验、卧立位试验、ValSava动作试验和/或、直立倾斜试验等 疑有血源性晕厥者 血糖、过度换气试 验、血常规、骨髓常规/或血液生化等检查 疑有脑源性晕厥者 颈椎X线片、脑电图、 脑血流图、脑脊液常规、头颅CT及磁共振 、脑血管造影和／或筛选性精神检查 疑有氧分压降低,心电图有急性肺源性心脏病伴肺栓塞的证据 肺灌注及通气扫描的监测是一种极好的筛选技术 常 用 方 法 心电监测仪 倾斜试验 适应证 从事高危作业且原因不明的单次发作、反复发作但无器质性心脏病、虽有器质性心脏病但已排除心源性晕厥者( Ⅰ类, B级) 临床提示可能为神经反射性晕厥者( Ⅰ类, C级) 鉴别神经反射性和直立性低血压性晕厥( Ⅱb类, C级) 评估不明原因反复晕倒者( Ⅱ b 类, C级) 评估反复晕厥与精神疾病者( Ⅱb类, C级) 不建议评估治疗效果( Ⅲ类, B 级) 缺血性心脏病者禁用异丙肾上腺素倾斜试验( Ⅲ类, C级) 诊断标准 无器质性心脏病者,如果出现反射性低血压/心动过缓伴晕厥或直立性低血压(无论有无晕厥症状) ,即可分别诊断为反射性晕厥和直立性低血压(Ⅰ类,B级) 无器质性心脏病者,如仅出现反射性低血压/心动过缓而无晕厥者,可能为反射性晕厥(Ⅱa类,B 级) 在考虑倾斜试验阳性所致的反射性晕厥前应先排除器质性心脏病、心律失常或其它心血管疾病引起的晕厥(Ⅱa类, C级) 无低血压和/或心动过缓而出现意识丧失,可能为心理障碍性晕厥(Ⅱa类, C级) 电生理检查（无创,有创） 特点：电生理检查的灵敏度和特异度通偏低 适用范围 疑诊间断性心动过缓、心动过速。 双束支阻滞伴晕厥(近似高度AV阻滞) 左室射血分数(LVEF) 严重下降的晕厥患者 ,不建议行电生理检查 电生理检查 超声心动图 适应证 怀疑晕厥由器质性心脏病引起时应做超声心动图检查(Ⅰ类, B 级)。超声心动图结果有助于对心脏病进行危险分层。 诊断价值 超声心动图对严重主动脉瓣狭窄、梗阻型心肌病和心房黏液瘤引起的晕厥作出明确诊断。 颈动脉窦按摩 其他 ATP试验--触发因素可能是内源性腺苷的释放的患者 心室平均信号心电图和微伏级T波交替--VT性晕厥 运动试验--运动中或运动后即刻发生晕厥的患者 心导管和心血管造影--怀疑冠状动脉狭窄引起直接或间接性心肌缺血导致的晕厥 神经系统及精神病学评估 基于初步评估的诊断 1) 典型血管迷走神经性晕厥：有促发事件如恐惧、剧烈疼痛、悲痛、吹奏乐器或长时间站立导致典型的前驱症状。 2) 情境性晕厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或紧跟其后发生的晕厥。 3) 直立性低血压晕厥：证实直立性低血压与晕厥或先兆晕厥有关。 4) 心肌缺血：无论发生机制如何，晕厥伴有急性缺血的ECG证据，则诊断为心肌缺血相关性晕厥。 5) 当存在下列情况时，根据ECG可以诊断心律失常相关性晕厥： · ＜40次/分的窦性心动过缓或反复出现的窦房阻滞或＞3秒的窦性停搏。 · II度II型或III度房室阻滞。 · 交替性的左右束支阻滞 · 快速阵发性室上性心动过速或室性心动过速 · 起搏器出现故障时发生心脏停搏 晕厥的进一步评估