晕厥鉴别诊断丁燕生课件.ppt

晕厥鉴别诊断 北京大学第一医院 丁燕生 定 义 一过性、短暂、自限性意识丧失，常导致晕倒晕 晕厥症状诊断 晕厥 缺血缺氧引起的短暂意识丧失 昏迷 意识丧失时间长恢复困难 休克 早期无意识丧失伴有周围循环衰竭 流行病学 普通门诊：1% 急诊病人：3-5% 住院病人：1-3% 老年人：年发生率6% 普通人群：一生中10-30%发生过晕厥 Framingham研究：6.2 / 1000人 / 年 病 因 心源性： 解剖异常：主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病——3% 心律失常：心动过缓、心动过速——20% 血管性： 解剖性：锁骨下动脉窃血——罕见 体位性：自主神经功能紊乱、药物——10% 反射性：血管迷走性、咳嗽——37% 代谢性：换气过度、低血糖——1% 神经性和脑血管性：癫痫、偏头痛——2% 其他：精神性、出血——2% 未知原因晕厥——25% 鉴别诊断流程 鉴别诊断常用检查 症状体征提示诊断线索 晕 厥 评 估 无器质性心脏病晕厥 无创心电监测 Holter 长程心电监测 植入性Holter 信号平均心电图 倾斜试验 心电生理检查 冠心病伴晕厥 LVEF＞35% 评估缺血 电生理检查 必要时 植入性Holter LVEF≤35% 晕厥+缺血性心肌病 植入ICD 非缺血性扩张性心肌病晕厥 鉴别心动过缓、心动过速、体位性低血压、肺动脉栓塞 因为常用ACEI、利尿剂和β-阻滞剂而引起血管舒张、血容量减少、窦房结功能不全，不适宜做倾斜试验 非缺血性扩张性心肌病(NIDCM)合并晕厥的1年死亡率高达45%，电生理检查阴性的预测价值不大 无论电生理检查结果如何，均建议植入ICD 其他器质性心脏病合并晕厥 肥厚性心肌病(HCM) 致心律失常性右室心肌病(ARVD/C) 遗传性离子通道病：LQT，Brugada 儿童晕厥 流行病学： 15%儿童患者在18岁以前至少发生过1次晕厥 特点：多为良性，但须筛查检出高危患儿 病因：须关注心脏解剖、外科手术史、血流动力学状态 神经反射性晕厥——61%～71% 脑血管和心理性晕厥——11% ～19% 心源性晕厥——6%：先天性心脏病、器质性心脏病 老年人晕厥 流行病学： 老年人“晕倒”的年发生率30%，30%的“晕倒”是由于晕厥 特点： 年龄增长更易发生晕厥 临床表现多样：晕倒、步态异常、眩晕、遗忘 药物相互作用 多种疾病并存 病因 体位性低血压——6～33% 颈动脉窦过敏——30% 神经介导性晕厥——15% 心律失常——20% Case-1 Case-1：Brugada综合征 Case-2 45岁男性，阵发心悸史3年，偶伴晕厥，其弟30岁猝死 Case-2：ARVD/C VT Case-3 55岁男性，阵发心悸史2年，偶伴晕厥 Case-3：快-慢综合征 谢谢 dysdn@ * * 晕厥平均时限为12秒（5-22秒） 晕厥 病史，体格检查，卧位和立位血压，心电图 诊断或疑似诊断 不明原因晕厥 检查/证实疾病 器质性心脏病 或异常心电图 无器质性心脏病 或异常心电图 心脏检查 单次/偶发 严重/频发 确立诊断 治疗 神经系统检查 无需进一步检查 再评估 阴性 阴性 阳性 阳性 阳性 阴性 其他 病史 体检 血生化 糖耐量检查 肺动脉造影 同位素扫描（V/Q） 精神心理咨询 锁骨下动脉造影 心脏系统检查 心电图 Holter 超声心动 运动试验 倾斜试验 心电生理检查 心导管检查 植入性Holter 神经系统检查 CT MRI 颈动脉超声 颈动脉造影 脑电图 前庭功能评估 头颅X线摄片 自主神经功能失调 餐后、劳力后、长时间站立 直立性低血压 发生于站立后几秒到几分钟内 颈动脉窦综合征 发生于转头、压迫颈动脉窦 (肿瘤、剃须、衣领紧缩) 短暂脑缺血发作 伴有眩晕、构音障碍、复视、定位 症状体征提示诊断线索 锁骨下动脉窃血 上肢运动时发生 癫痫 发作后意识模糊超过5min，肌阵挛、不自主运动、舌咬伤、面色紫绀、癫痈先兆 心源性晕厥 发生于运动中或卧位 心律失常性 有心悸先驱症状 长QT综合征 Brugada综合征 ARVD/C、HCM 猝死家族史 心理疾病 频繁发作伴有躯体不适，无器质性心脏病 晕厥 病史、体检、心电图 诊断体位性低血压 或神经心源性晕厥 无法解释的晕厥 超声心动、运动试验、缺血评估 治疗基础心脏疾病， 电生理评估，ICD？ 正常 单次良性发作 评估结束 经常发作 不经常发作 症状与心律相关，行Holter 植入型Holter 窦律下有症状 评估结束 心律失常时有症状 治疗心律失常 J. Am. Col