2012二聚体检测的临床实践上海课件.ppt

D-二聚体检测的临床实践 天津医科大学总医院 检验中心 门剑龙 仓廪实则知礼节，衣食足则知荣辱 □管仲，《史记—货殖列传》 □孔子，《论语》 存在的问题 不同方法的测定结果间没有可比性 医生不理解参考值和医学决定水平之间的区别 检验人员不懂临床，对D-二聚体增高的检验结果没有把握 没有足够的技术支持 D-二聚体的形成 □病理因素导致凝血系统活化。 □级联反应末期：经交联后的纤维蛋白凝块形成。 □继发纤溶亢进：溶解纤维蛋白凝块，产生降解产物。 D-二聚体的历史沿革 □D-二聚体作为凝血活化以及纤维蛋白降解产物标志的概念是由Gaffney在1975年提出的。 □1983年，Rylatt等报道了D-二聚体单克隆抗体，为临床提供了观察凝血和纤溶过程的新视角。利用D-二聚体可以对静脉血栓进行排除诊断。 □但D-二聚体片段异源性的问题被忽略了。 D-二聚体亚型：降解片段的异源性 □在凝血酶分离下纤维蛋白肽A后，纤维蛋白原E区与另一条纤维蛋白原分子的D区发生交互反应，形成纤维蛋白多聚体，导致纤维蛋白丝状结构的出现。FⅩⅢa在相邻的D区以两个共价键形式结合，导致形成交联的纤维蛋白凝块。 □纤溶系统对纤维蛋白血凝块进行水解时，产生50～228 000 Dal的D-二聚体片段，降解片段间差异显著，即D-二聚体亚型。 面临的问题 1 □制备单克隆抗体，针对的只是某类D-二聚体亚型。 □病理过程中可产生多种D-二聚体亚型，由于不同检测试剂只测定其中某种降解片段（亚型），而非降解片段的全部，因此各类试剂在对同一标本进行测定时，其敏感性显著不同。 □目前，30种检测方法（20余种单克隆抗体）被应用于临床，不同试剂间差异非常显著。 FACT的研究（Dempfle et al, Thromb Haemost 2001; 85:671-678） Meijer的研究（Thromb Haemost 2006; 95:567-572） 面临的问题 2 □原方法敏感度低：阳性率低 □新方法敏感度高：阳性率高 □临床医生：不理解，不接受 □检验科：不能进行合理解释 摒弃习惯思维 “泉涸， 鱼相与处于陆， 相呴以湿，相濡以沫， 不如相忘于江湖。” 《庄子·大宗师篇》 初步的解决办法 □采用单一检测系统，当连续对患者进行D-二聚体水平监测时，应采用来自于同一检测系统的数据。 □根据各自检测系统确定“危急值”和“医学决定水平”。 参考值和医学决定水平 D-二聚体检测的临床实践 不断拓展... 血栓形成 □内皮细胞系统 □凝血系统 □抗凝血系统 □纤维蛋白溶解系统 □血小板系统 □血液流变学 动、静脉血栓形成机制 D-二聚体检测的临床实践 □深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断） □DIC的早期监测（脓毒症、创伤、重度子痫前期） □恶性肿瘤、白血病 早期识别、血栓监测 □外科手术后的血栓监测 □肝病、肾脏疾病（肾病综合征）、肾移植术后 □部分患者的溶栓治疗 □心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术） □脑梗死鉴别和治疗监测 静脉血栓相关因素 评价D-二聚体增高的思路 □血栓性疾病\高凝状态 □肝脏疾病 □恶性肿瘤 肺梗死和深静脉血栓形成 □肺梗死 pulmonary infarction，PI 因脱落血栓或脂肪栓子、羊水栓子和空气栓子等造成肺动脉或其分支的栓塞（PTE），而阻断局部的血流供应，发生肺组织出血或坏死。 □下肢深静脉血栓 deep vein thrombosis DVT 是由于静脉血流瘀滞（手术后制动、长期卧床），静脉壁损伤（感染、化学和免疫损伤），血液呈高凝状态（血液粘度和凝固性增高）等原因导致静脉血流缓慢或停滞而形成血栓和栓塞。 病变常累及下肢静脉、髂骨静脉和肠系膜上静脉、肝静脉等，好发于损伤的或功能不全的静脉瓣部位。 肺梗死的诊断标准 □诊断：临床表现＋血气分析＋D-二聚体＋影像学检查（肺血流图、肺动脉造影、彩超）。 □D-二聚体（D-D）诊断价值 血浆D-D500μg/L（90%患者） 高度敏感性，极佳的阴性预期值； 特异性差，可进行排除诊断，而不能作为诊断依据。 深静脉血栓形成 □ 50%的下肢深静脉血栓（DVT）合并PTE，并发展为肺梗死。 □病因：PTE与VTE类似。遗传性缺陷、心脏病、肿瘤、妊娠期、血液病、肥胖、制动…。 □临床表现：明显栓塞部位的持续性疼痛。 □影像学检查 □实验室检查：血浆D-D（ELISA）500μg/L作为阴性排除指标。 静脉血栓和肺栓塞 肺栓塞 下肢深静脉血栓形成 肠系膜静脉栓塞 肾静脉栓塞 多部位的血管栓塞 … … 特点1：数量越来越多 特点2：程度越来越重 D-二聚体只能作