未足月胎膜早破临床处理进展课件.ppt

未足月胎膜早破临床处理进展 山东省立医院妇产科 山东省妇产医院 未足月胎膜早破(PPROM)概述 妊娠未满37周胎膜在临产前发生破裂。 单胎PPROM 2%-4%，双胎7%-20% 多数在破膜后1周内分娩 早产分娩1/3 再发风险16-32%，前次正常分娩发生PPROM是4% 胎盘早剥4-12%，28周前PPROM胎盘早剥风险更大 未足月胎膜早破(PPROM)概述 PPROM处理应采取个体化评估原则 估计母体、胎儿、和新生儿并发症 保守治疗或者立即分娩 准确诊断PPROM 保守治疗 密切监测胎儿 早发现绒毛膜羊膜炎 促胎儿成熟 预防感染 抑制宫缩。 PPROM的并发症 NRDS 10-40% 羊膜腔感染 5-30% 绒毛膜羊膜炎(病理)3-60% 一周内分娩 50-75% PROM孕周越小潜伏期越长 足月胎膜早破临产时间 12h 50%；24h 70%；48h 85%；72h 95% 远离足月的PPROM 24-48h 50%； 7d 70-90% 羊水越少潜伏期越短 羊水越少 胎膜的破口越大 胎儿受累而排尿减少。 双胎PPROM的潜伏期比单胎短 未临产的PPROM肌层越厚潜伏期越长。 未临产的PPROM肌层越厚潜伏期越长 超声测定子宫肌层厚度预测PPROM和羊水过少妇女的临产潜伏期 PPROM的诊断 未足月孕妇突然出现大量阴道流液 羊水自宫颈口流出 后穹窿有较多积液 破膜后1小时准确率降低 若仅少量液体自阴道间断流出，可能是高位破膜，应与浆液性分泌物增多的阴道炎鉴别。 应避免双合诊检查，减少上行感染 阴道酸碱度测定 正常阴道液pH值为4.5-5.5，羊水7.0-7.5，尿液为6.5 硝嗪纸或石蕊试纸，最常用，偏碱性时，多考虑羊水 宫颈炎、阴道炎、血液、精液、碱性尿液、滑石粉等可影响其准确性。 敏感度90-97%，特异度16-70%。 阴道液涂片 取阴道液涂于玻片上，干燥后显微镜下观察，出现羊齿状结晶为羊水 假阳性源于指印、精液或子宫颈粘液对玻片的污染 假阴性可能由于干燥的拭子。 如果没有临产其敏感度51%，特异度70%。 羊水染色实验(amnio-dye test) 如果妊娠远离足月，诊断pPROM的常规方法不能确定，可行穿刺向羊膜腔内滴入染料，推荐用靛红(Indigo Carmine，1ml靛蓝加9ml盐水)，不用美兰，因其与胎儿高铁血红蛋白症有关。注射后20-30分钟，若阴道内棉条着色，即可确诊pPROM，被许多研究者认为是金标准。但属于侵入性方法，可引起出血、感染、医源性PROM和流产。 B超检查 前羊膜囊消失，羊水量持续性减少 评估羊水指数和最大羊水池 Mercer 290例单胎24~32周PROM AFI(5.0 cm)和MVP (2.0 cm)低对分娩潜伏期、羊膜炎发病率、新生儿并发症发生率和综合并发症发生率的影响 62.7% AFI5.0 cm； 46.9% MVP2.0cm。 胎膜早破后48小时、1周和2周分娩的妇女分别占参试妇女的32.4%、63.5%和81.7%。 AFI和MVP测量值低均与分娩潜伏期缩短、综合患病率和RDS增加有关， 与新生儿脓毒症和肺炎的发病率增高无关。 生化检测 胎膜破裂后下列蛋白类物质在宫颈分泌物、后穹窿积液或宫颈洗液中升高 胎儿纤维结合蛋白(fFN) 甲胎蛋白(α-FP) 胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBP-1) 绒毛膜促性腺激素(hCG) 泌乳素(PRL) 尿素和肌酐 乳酸 胎盘α微球蛋白(PAMG-1) 胎盘α微球蛋白(PAMG-1) PAMG-1由胎盘表层蜕膜细胞表达 PAMG-1在羊水中大量存在 羊水：2,000-25,000ng/ml 阴道分泌物本底浓度 0.05-0.2ng/ml 最小检测阈值5 ng/ml 即使是微小的羊水渗漏，PAMG-1在阴道分泌物中的浓度也会显著增加。 AmniSure?(安母宁) 被FDA认证，供医生，护士和助产士使用 无菌拭子插入阴道5-7cm处停留1分钟，不用窥器 拭子在试剂瓶中润洗，丢弃 测试条浸入瓶中 几分钟出结果。结果准确。 胎儿状况的评估 胎膜破裂后，因感染和羊水过少，可能使胎儿受累 重点监测绒毛膜羊膜炎和胎儿窘迫，注意盘早剥、脐带受压 感染时胎儿行为的改变是前列腺素浓度升高引起， 感染可引起绒毛膜或脐血管收缩使胎盘血管阻力增高 导致胎儿循环、心率和行为的改变 多普勒脐动脉血流 宫内感染时脐动脉的S/D比值升高 如果S/D比值逐渐升高至超过正常的15%，则对组织学绒毛膜羊膜炎的诊断价值大大提高 生物物理评分(Biophysical profile test scores,BPP) BPP:NST FBM FM FT AVI 已证实BPP≦6，24小时内分娩者与羊水培养阳性和