术后慢性疼痛课件.ppt

慢性术后疼痛chronic postsurgery pain,CPSP 贾 东 林 IASP对CPSP的定义 手术相关的疼痛 疼痛持续时间超过3 个月 排除术后其他因素引起的疼痛( 如术后感染、肿瘤患者术后癌性疼痛) 排除术前因素引起的疼痛( 如椎板切除术术后综合症、持续性慢性盆腔痛) CPSP发生率 CPSP特点 疼痛主诉与其在常规体格检查和诊断的结果以及异常情况的严重程度不成比例。常存在刀口已愈合、局部炎症已消失的情况下仍有疼痛。 疼痛主诉的时间超过预期恢复时间 存在一定程度的功能障碍或减退 常有抑郁或焦虑等心理问题 CPSP的高危因素 CPSP的影响因素众多，术后急性疼痛是转化为慢性疼痛主要因素。手术因素、麻醉及镇痛方式的选择、患者个人状况如年龄、性别、社会心理因素等均影响CPSP的发生。 术后急性疼痛  术后急性疼痛是预测患者发生CPSP 最主要的因素。 McGreevy 研究表明：持续术后疼痛及持续创伤疼痛对慢性疼痛的发生有重要作用。 发生术后持续疼痛的患者有51% 的患者报告有慢性疼痛。 术后24 h 内，发生静息疼痛的患者更有可能发生慢性术后疼痛。 Mcgreevy K. Eur J Pain Suppl, 2011, 5:365- 372. 术后前4 d 发生急性疼痛的患者发生术后7 个月持续疼痛的概率要大。因此，术后疼痛持续时间是一个预测慢性疼痛的因素。 Gehling MS. Acute pain, 1999, 2:110 -114 患者状况及基因状况 患者的术前疼痛状况与术后慢性疼痛的发生有关。包括是否存在术前疼痛、术前疼痛的强度及持续时间。由于患者有疼痛的经历，因此对疼痛更敏感，就更容易发生CPSP。 偏头痛、肠易激综合症、纤维肌痛综合症可能是损伤后慢性疼痛的高危因素。 患者获得的信息也会影响患者术后的疼痛经历。对术后慢性疼痛的认识将改善患者的认知率并促进临床医生公开关于术后疼痛发生率的精确数据。知晓术后疼痛发生将有助于减轻患者的术前焦虑，提高其对术后疼痛治疗的满意度。 遗传易感性： 儿茶酚胺-O-甲基转移酶（COMT）的功能基因多态性与不同的疼痛敏感性有关 ?? 红色头发和皮肤白皙女性对疼痛更敏感，这和melanocortin-1受体基因有关。 手术因素 开放性手术、神经损伤增加CPSP 的发生 大部分CPSP均与术中损伤周围神经有关 有研究证实，CPSP患者手术切口周围神经损伤达50%-100%，并发现神经损伤程度与CPSP 疼痛程度呈正相关。 Wallace 发现乳房术后慢性疼痛的发生率与手术方式相关。乳房切除联合重建的CPSP 发生率为53%，而单纯乳房切除术CPSP 为31%，缩乳术则为22%。 手术部位、手术时间、缝合线的选择均与CPSP有关。 Katz J,Expert Rev Neurother, 2009, 9:723 - 744. 慢性炎症 局部长期存在的慢性炎症亦是引起CPSP的原因之一。 炎症释放的一些致炎因子，如前列腺素, 使得感觉神经原阈值下降，兴奋性增高，促进了慢性疼痛的发生。 近年来外科手术使用的体内植入物，如腹股沟疝修补使用的补片, 由此引发的炎症有增多的趋势。 Wang 研究发现：手术前、后白细胞的变化是发生CPSP 的独立危险因素 麻醉药物与麻醉方式 麻醉药物与CPSP 的关系尚无明确定论，更推荐椎管内麻醉或镇痛。 研究表明术前硬膜外阻滞技术会降低开胸术后疼痛的发生率。 Brandsborg 对子宫切除后1 年患者CPSP 的发生情况调查。发现腰麻患者仅有14.5% 患者出现CPSP；全麻患者CPSP 的发生率高达33.6%。也有研究表明，剖腹产手术采用腰麻比全麻发生慢性术后疼痛的概率降低50%。 年龄与性别 对于接受乳房手术的年轻患者往往更容易发生为慢性术后疼痛，并且随着年龄的增加，慢性术后疼痛的发生率是降低的。女性比男性更容易发生术后慢性疼痛。 Smith 在研究乳腺癌切除术后CPSP 发生率时，发现30-49 岁年龄组发生率为65%, 50-69 岁年龄组为40%, 超过70 岁者发生率仅26%。 社会心理因素 疼痛相关的恐惧、焦虑对术后慢性疼痛的发生有关键作用。恐惧和焦虑会导致患者强烈的无助感，尤其是在剧烈疼痛的情况下，也可能导致患者对护士或药物产生强烈的依赖感。术前的焦虑和恐惧可能与急性术后疼痛的程度和镇痛药的剂量有关，并且与术后慢性疼痛的发生有关 。 CPSP的主要发生机制 神经损伤——神经病理性疼痛 外周敏化 中枢敏化 交感神经系统变化 外周敏化 Aβ和C纤维 致痛介质