破伤风课件_5.ppt

临床护理Ⅱ教研室 病例 李先生，40岁。左足部被铁钉扎伤，当时疼痛、流血不多，而后伤口稍红肿，未经任何治疗，自行简单包扎，未予重视， 3日后病人自感乏力、头痛、失眠，多汗，咀嚼无力，舌及颈部发硬，继而张口困难，次日又出现全身肌肉抽搐，阵发性强烈痉挛，立即来医院就诊。查体：体温36.8℃，脉搏96次/min，呼吸24次/min。神志清楚，表情紧张，张口困难，苦笑面容，大汗淋漓，颈部强直。 典型工作任务 八：试依据护理问题及护理目 标为该病人制定护理措施。 典型工作任务 十：如何预防破伤风？ 定义：破伤风是指破伤风杆菌侵入人体伤口后，生长繁殖、产生大量毒素所引起的急性特异性感染。 破伤风是一种毒血症 临床特点：全身肌肉强直性收缩和阵发性 痉挛 护理评估 (一)致病因素（发病的三个条件） (二)身心状况（临床表现） 潜伏期：一般为6～10天，最短24小时，最长可达数月或数年。新生儿破伤风常在断脐带后7日左右发病，俗称“七日风”。潜伏期越短，症状越严重，死亡率也越高。 前驱症状：全身乏力、头晕、头痛、失眠、多汗、烦躁不安、打呵欠、咀嚼无力紧张等。一般约经过12～24小时后进入发作期。 (三)实验室及其他检查 水、电解质平衡紊乱。 若合并肺部感染，可见血白细胞计数增多，中性粒细胞比例增高。 伤口渗出物涂片检查可发现有破伤风杆菌。 心理状态 病人常有恐惧感、濒死感。孤独感、无助感、悲伤感。 小儿角弓反张 案例 8月 16日记者江翡翡报道一孕妇生产不送进医院，反而按照老家的“土法”自己接生，用未消毒的家用剪刀将脐带剪断。结果导致出生仅7天的婴儿患破伤风而危在旦夕。 护理问题 1．不舒适 疼痛 与肌肉的强直性收缩或痉挛有关 2．营养失调：低于机体需要量与咀嚼与吞咽障碍致营养摄入减少、而能量消耗增加有关 3．恐惧 与反复抽搐引起痛苦、担忧疾病预后有关 4．有窒息的危险 与膈肌、肋间肌持续痉挛有关 5．有外伤的危险 与阵发性肌痉挛有关 6．有传播感染的危险 与消毒隔离制度执行不严有关 7．潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡紊乱，肺部感染，心力衰竭 破伤风病人的预期目标 1．疼痛缓解。 2．营养的摄入量与机体代谢需要量基本 恢复平衡。 3．恐惧感减轻或消失。 4．未发生窒息。 5．未发生意外损伤。 6．未出现感染传播。 严格消毒隔离制度 接触病人时须穿隔离衣、戴帽子、口罩、手套； 身体有伤口时，不能进入病室工作 谢绝探视病人 治疗或换药用器械及敷料均须专用。使用后器械要以2％戊二醛溶液浸泡1小时以上，洗净后进行高压蒸汽灭菌。伤口敷料应焚毁。 室内用品应进行消毒处理，严防交互感染 伤口护理 伤口未愈者，必须彻底清创，清除坏死组织和异物，敞开伤口，用3％过氧化氢或1：1000高锰酸钾溶液冲洗和湿敷，消除无氧环境，控制破伤风杆菌生长繁殖。 伤口已愈合者，不必特殊处理。 维持体液和营养平衡 遵医嘱给予补液，纠正水、电解质紊乱及酸中毒。给予病人高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物。少食多餐，喂食时避免误咽。不能进食者，在控制痉挛后给鼻饲，必要时可经胃肠道外补充营养。 中和游离毒素 遵医嘱使用破伤风抗毒素(TAT)中和血液中的游离毒素。首次剂量2万～5万U加入5％葡萄糖溶液500～1000ml内静脉缓慢滴注，以后每日1万～2万U作肌内注射或静脉滴注，共3～6日。或用人体破伤风免疫球蛋白，深部肌内注射1次，剂量为3000—6000U。 控制和解除痉挛 遵医嘱使用镇静、解痉药物。是治疗和护理的中心环节。 对病情较轻者，地西泮、苯巴比妥钠、10％水合氯醛； 对病情较重者，则可使用冬眠合剂I号(氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶)，用药过程中应严密观察呼吸和血压。做好各项监测，随时调整冬眠药物的剂量。 对抽搐频繁且用上述药物不能控制者，在气管切开及控制呼吸的条件下，遵医嘱使用硫喷妥钠和肌松弛剂。 应用抗生素 遵医嘱使用青霉素。既可抑制破伤风杆菌，又能控制其他需氧菌感染，达到预防伤口混合感染和肺部并发症的目的。 配合应用甲硝唑。持续7～10日。 心理护理 在配合控制痉挛的同时，多与病人沟通，鼓励病人叙述心理反应，及时给予心理疏导，减轻、消除病人的恐惧感，使病人保持稳定的情绪。 避免发生并发症 加强安全措施，防止意外，必要时加用床栏防止病人坠地； 使用牙垫，避免舌咬伤。 床旁常规备气管切开包，必要时行气管切开，促进呼吸道分泌物排出，保持呼吸道通畅，做好气管切开护理。做好口腔护理，严格无菌操作。 遵医嘱使用抗生素，防止肺部感染等并发症发生。 加强心脏监护，注意防治心力衰竭。 破伤风的预防 (1)健康时预防方法(自动免疫)：注射破