根据2型糖尿病病理生理特点制定合理的治疗方案课件.ppt

根据2型糖尿病病理生理特点制定合理的治疗方案 北京大学第一医院 内分泌科 郭晓蕙 T2DM的病理生理学基础: 胰岛素抵抗和 ?-细胞功能衰退 不同血糖水平分组的胰岛素敏感性比较 Insulin Sensitivity Index = -Ln (FPG*FINS) 肥胖及非肥胖组胰岛素敏感性 胰岛素敏感性呈平缓下降 UKPDS 胰岛素抵抗普遍存在于2型糖尿病患者 不论血糖高低 不论是否肥胖 不会有很大变化 ?-细胞功能衰退可能早在糖尿病诊断前10-12年已经开始，并呈进行性UKPDS OGTT胰岛素曲线下面积比较 (调整及未调整胰岛素敏感性） HOMA_B% (调整胰岛素敏感性） △I30/ △ G30 (调整胰岛素敏感性） 肥胖及非肥胖组HOMA_B% 胰岛B细胞功能衰竭同样普遍存在于2型糖尿病患者 早已发生 不断进展 针对病理生理基础的糖尿病治疗分类 改善胰岛素作用-纠正胰岛素抵抗 二甲双胍 格列酮类：罗格列酮、匹格列酮 肠促胰素 纠正或补充胰岛素不足 磺脲类口服降糖药 格列奈类 肠促胰素 胰岛素 减轻胰岛B细胞工作负担 阿卡波糖 肠促胰素 在选择药物时的几点考虑 老年：低血糖的危害更大，肾功能下降 选择作用弱的，不主要通过肾脏排泄的药 糖适平、拜糖平 处于缺氧、心肌缺血的边缘状态： 不使用二甲双胍和噻唑烷二酮 慎重使用磺脲类口服降糖药 可选择药物：胰岛素，（格列美脲、达美康） 在选择药物时的几点考虑 血糖很高者：宜先用胰岛素治疗 肾功能不全者：糖适平、胰岛素、（拜糖平） 肝功能受损：胰岛素、（拜糖平） 调整药物的原则 在选择药物种类或某类中的特定品种时考虑 血糖水平高（如：HbA1c8.5%) 作用强及降糖效果更为迅速 早期、适时开始联合治疗 血糖水平已接近治疗目标（HbA1c7.5%) 相对作用弱和作用缓慢 个体化选择治疗目标和达标的治疗药物 HbA1c降低和预期特殊安全问题的长期效果间平衡 治疗方法的其他特征 副作用 耐受性 患者的负担和花费 长期依从性 药物的非降糖作用 知己知彼方能百战不殆 知己者为我所用的各种降糖措施 知彼者治疗对象的病理生理特征和对治疗的反应 病例1 男性， 57岁；臀部皮肤肿痛一周，伴多尿口渴多饮，消瘦。一周前患者右臀部出现一疖肿，未予处置，形成硬结、红肿、伴表面皮肤发热，疼痛逐渐加重。同时出现多尿，夜尿2-3次，口渴多饮，乏力，体重较一个月前下降3Kg。在外科门诊检查诊为“右臀部脓肿”予以切开引流，查随机快速血糖为20.1mmol/L,尿糖++++，酮体+++。查体：T38.4℃ ，BMI28.4Kg/M2，心肺未见异常。右臀部直径10cm红肿发热硬结，表面有黄色脓液。 实验室检查：随机静脉血糖20.8mmol/L，HCO322.4mmol/L。 请制定短、中、长期治疗方案 病例2 男性，37岁，多尿，口渴，体重下降半年就诊。患者半年来觉多尿，口渴，体力略下降，体重从100Kg降至95Kg。无明显视物模糊和肢端麻木。在外院查空腹血糖9mmol/L。有“糖尿病”家族史，生意人，经常外出就餐。查体：BMI39Kg/M2，血压148/96mmHg，心肺未见异常，肝脾不大。实验室检查：FPG10.6mmol/L, 2hPG14mmol/L, 尿糖+++，酮体±，HbA1c9%。TG2.7mmol/L, TCHO5.7mmol/L, LDL-C3.3mmol/L. 我们知道胰岛素抵抗和?-细胞功能减退是T2DM的根本病因。 糖尿病的发病诱因包括遗传倾向和环境因素(如肥胖、久坐的生活方式等)。胰岛素抵抗使组织中的胰岛素作用下降，从而导致肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取下降以及肝脏葡萄糖生成过多。继而导致高血糖及代偿性的胰岛素分泌增多。如果存在遗传或获得性的?细胞功能缺陷，则胰岛素分泌增多不能维持，从而导致2型糖尿病高血糖的发生。因此在胰岛素抵抗的基础上发生β细胞功能减退最终导致2型糖尿病的发病。  1. Karter AJ, et al. Diabetes Obes Metab 2005; 7:230–238. 2. DeFronzo RA. Diabetes 1988; 37:667–687. UKPDS研究显示?-细胞功能减退可能早在糖尿病诊断前10-12年已经开始，并呈进行性。 UKPDS研究还证实2型糖尿病患者的胰岛素敏感性呈平缓下降。 图中显示了由糖耐量正常逐渐进展为糖耐量受损、糖尿病的比马人以及保持正常糖耐量的比马人胰岛素分泌和胰岛素作用的改变。 可以看到胰岛素抵抗和β细胞功能衰退共同导致糖尿病病情进展。 * The 7-year follow-up of the San Antonio He