医学类肝功能衰竭的诊治思维课件.ppt

肝功能衰竭的诊治思维 一、概念 肝功能衰竭（hepatic failure）是由于肝细胞大量坏死或出现严重功能损害的一种临床综合征，目前已分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭和慢性肝衰竭。 由于肝脏具有很大的代偿潜力而不易表现为功能不全，一旦失代偿则呈现衰竭。又由于目前肝功能定量检查尚不完全，不以象对心肾功能不全那样由轻到重分级赋予定义，故习惯一将肝功能不全（hepatic insufficiency）称为肝功能衰竭或肝衰竭 （一）急性肝衰竭 1、超急性肝衰竭：起病10天以内发生肝性脑病者。 2、暴发型肝衰竭：起病10天-4周内发生肝功能衰竭者。 （二）亚急性肝功能衰竭 起病4周—24周出现的肝功能衰竭，以腹水或肝性脑病为主要特征。 （三）慢性肝功能衰竭 是由各种原因引起的由失代偿肝硬化发展而引起，它们的发生往往有诱因，预后较急性肝衰竭相对要好。 二、肝功能衰竭的病因 引起肝衰竭的病因很多，包括 1、生物性 2、化学性 3、遗传因素 4、其它原因。 三、肝衰竭的发病机制 肝衰竭的发病机理非常复杂，迄今还远末阐明，最初的细胞损伤随病因不同而有所差异，但最后形成大块坏死，由肝炎病毒引起的肝衰竭大多数学者认为一种以细胞免疫为主导的肝细胞损伤，另一种是以机体超敏反应所致，导致肝细胞大片坏死，宿主免疫反应异常是重肝发病机制的主要环节。 （一）多器官衰竭综合征 （二）内毒素与肝功能衰竭 （三）肝细胞凋亡与肝功能衰竭 四、肝功能衰竭的诊断 （一）症状 1、全身情况差，患者精神萎糜，极度乏力，起床活动困难，自觉心情烦躁，坐卧不安或嗜睡。如黄疸出现后自觉症状加重要警惕可能发展为肝衰竭。 2、发热，患者常有发热，且持续时间较长，尤其在黄疸出现后仍不退热，提示有内毒素血症或肝细胞进行性坏死。 3、食欲减退，恶心、呕吐频繁，有的患者出现顽固性呃逆，腹胀可能是由于内毒素血症引起。内毒素刺激膈神经或迷走神经，提示病情可能向肝衰竭方向进展。  4、黄疸程度深，持续时间长，短期内黄疸迅速加深，先是尿色似浓茶样，并迅速出现皮肤巩膜黄染，血清胆红素＞ 171 μmol/L，平均每天升高17.1 μmol/L ~34.2 μmol/L， 且持续时间长，黄疸出现2周仍进行性加深，个别患者由于急性肝坏死发展迅速，在黄疸尚未出现情况下已死于肝性脑病。 5、腹水出现并迅速增多，亚急性肝功能衰竭和慢性肝功能衰竭多出现腹水，患者短期内腹水迅速增多，提示已有明显的低蛋白血症。 6、出血倾向，如有皮肤紫癜或瘀斑、齿衄或鼻衄，少数患者可直接以上消化道出血症状起病如黑便、柏油样便，表明患者已凝血功能障碍，肝细胞功能严重不良，病情严重。 7、性格改变，意识障碍，患者性格突然改变，如原来开朗变为忧郁，或原来内向变为外向，睡眠节律倒置，语言重复，行为乖僻，随地便溺等，提示患者已进入肝性脑病前期。 （二）体征 患者皮肤巩膜明显黄染，皮肤瘀斑，早期出现大量腹水，腹部胀气膨隆，除此以外，还有下列重要体征可借鉴。 1、肝脏进行性缩小，通过触诊、叩诊及B超进行动态观察可发现肝脏明显缩小。 2、肝臭，患者呼出一种混杂有粪臭和芳香甜味的气体，来源于含硫氨基酸代谢的中间产物。 3、神经系统，是肝功能衰竭的重要临床症状，随着病情的发展患者出现嗜睡、反应迟钝，记忆力和定向力差，继而出现烦躁不安、谵妄及扑翼样震颤，它的出现有特殊性意义，有些患者四肢张力增加，出现踝阵挛及巴彬斯基征，可能有脑水肿存在。 4、其他，血压下降常提示预后不良，患者可能有内出血或内毒素引起心肌收缩功能减退或血管张力降低，心率加快超过100次/分或有低氧血症、急性呼吸窘迫症（ARDS）。 （三）实验室检查 1、凝血酶原时间（PT）明显延长，PT是诊断肝衰竭重要性指标之一，当PTA＜40%，常提示肝细胞有大片坏死，凝血因子合成减少。 2、胆碱酯酶明显降低，肝细胞的严重损害可引起该酶的合成减少。 3、胆-酶分离现象，在肝功能衰竭时胆红素进行性升高，而ALT达到一定高峰后逐渐下降，而病情反而严重，这一现象是肝衰竭预后不良的标志。 4、氨基酸测定，肝衰