冠状静脉窦电极难以到位时应如何和处理课件.ppt

10年前患者无明显诱因突然出现心悸、伴头昏，持续约5-10分钟可自行缓解，无胸痛及放射痛，无出汗、恶心、头痛、黑蒙、晕厥，未重视治疗。此后上述症状反复出现，突发突止，持续时间长短不一，最长可达5-6小时，憋气及刺激咽喉部能缓解。近5+年来症状发作较前频繁，曾在安顺地区医院行心电图检查诊断为“预激综合征并阵发性室上性心动过速”。 体格检查 血压120/70mmHg。 神志清、精神差，全身浅表淋巴结未扪及肿大 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。 心界向左侧扩大，心率79次/分，节律齐，各瓣膜区未及杂音 腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃，双下肢轻度水肿。 血常规、血生化、凝血、甲状腺功能（—） 胸片及超声心动图检查未见明显异常 初步诊断 左侧显性旁路伴PSVT 手术经过 术中试图植入冠状静脉窦电极失败，反复尝试后仍未能发现患者冠状静脉窦开口。 病例二 基本情况 患者男性 46岁 因“反复心慌、心悸5年”入院 病史特点 5年前患者无明显诱因突然出现心悸、伴头昏，持续约30分钟可自行缓解。此后上述症状反复出现，突发突止，持续时间长短不一，憋气及刺激咽喉部能缓解。近1+年来症状发作较前频繁，曾在当地医院行心电图检查诊断为“阵发性室上性心动过速 心率 180次/分”。 入院后处理计划 捕捉发作心电图 腔内电生理检查术 +射频消融术 讨论 电生理手术中，冠状静脉窦电极难以到位时应如何和处理？ 病例一中患者为显性旁道，植入冠状静脉窦电极是否为必须步骤？ 病例二中患者冠窦电极若无法到位，应该如何进行标测和消融？ 术中经过 冠状动脉造影 病例一：冠状动脉造影 放大图像 病例二：冠状动脉造影 病历思考 病例一 病例二 讨论 永存左上腔静脉系由胎儿时期的左前主静脉与左Cuiver管不闭合而形成，多引流入冠状静脉窦。 若其血流并非引流至心脏而是将其它静脉（肺静脉、冠状静脉等）的血流引流至锁骨下静脉，则应称为垂直静脉。 正常冠状静脉窦口应位于下腔静脉口与右房室口之间，而该例患者冠状静脉窦血流系通过垂直静脉汇入右侧上腔静脉继而进入右心系统。 其病理改变对血流动力学本身没有影响，且患者不合并有任何临床症状，因此容易造成临床漏诊。 但由于冠状静脉窦是心脏电生理检查中最重要的解剖结构之一，冠状静脉窦的畸形引流，可导致电极难以到位，继而可能导致电生理检查难以进行。 但由于本两例患者系旁路所致心动过速，故而手术得以顺利结束。 如若患者为房室结折返性心动过速、房性心动过速、心房扑动等则可能给术中进行诊断和鉴别诊断带来很大困难。 冠状静脉窦畸形引流患者在行射频消融术或CRT植入术中，若冠状静脉窦电极难以到位时，需考虑到患者存在该畸形引流的可能，此时可在导管室行心脏彩超或冠状动脉造影延迟显像以明确诊断并制定手术方案。 问题 冠状静脉窦畸形引流患者是否不可能发生因双径路介导的室上速？ 问题 此类冠状静脉畸形引流患者如果发生房速或需要植入CRT时，应该如何决策？ 成都中医药大学附属医院心内科 孔令秋 伍洲 阵发性室上速临床处理2例 基本信息 女性，70岁， 籍贯：四川安顺 主诉：反复心悸10年 现病史 辅助检查 入院后处理计划 腔内电生理检查术 射频消融术 延迟显像 冠状静脉显影 冠状静脉窦 永存左上腔静脉 锁骨下静脉 右上腔静脉 手术方案 穿刺右侧锁骨下静脉，逆向植入CS电极 直接行旁路消融 其他方法？ CS电极置于三尖瓣瓣口 心室刺激，VA始终1:1传导 诱发出心动过速，V-A发作，且VA不融合 阻断左侧显性旁路 心室刺激，VA分离，预激波消失，心动过速不能诱发 CS电极置于三尖瓣瓣口 心室刺激，VA始终1:1传导 诱发出心动过速，V-A发作，且VA不融合 首先，于三尖瓣环及右侧间隔处逐点标测，未见VA融合点 其次，穿刺股动脉行二尖瓣环标测，于左游离壁标测到VA逆传融合靶点 放电消融，VA分离，心动过速不能诱发 反复刺激验证，无其他心动过速发作 术后多排螺旋CT检查 A B C E F