沙龙病案讨论课件.ppt

四川医科大学附属中医医院 骨伤科（创伤组） 江锋 姓名：王xx 出生地：四川，泸州 性别：女 常住地址：龙马潭区安宁镇福林村 年龄：14岁 单位：泸县二中外国语实验学校 民族：汉族 入院日期：2013年08月28日09时 婚况：未婚 病史采集时间：2013年08月28日10时 职业：学生 病史叙述者：患者本人 身份证号：5105041998xxxx1527 电话：18783xxx73 发病节气：处暑 可靠程度：可靠 主 诉： 发现腰背部脊柱弯曲畸形4年 现病史： 入院前4年患者家属无意中发现患者腰背 脊柱侧方弯曲畸形，4年来腰背部脊柱弯曲畸形无 明显加重，日常生活，体育锻炼不受限，患者及家 属一直认为患者坐姿及站姿不正确，未引起足够重 视；近四月来，患者出现腰背部疼痛，患者未予服 药治疗，经休息腰背疼痛未缓解，4天前患者到泸 医附院行腰椎X片提示：脊柱侧弯；求进一步明确 诊断，到我院就诊，门诊以“青少年特发性脊柱侧 弯收住入院。 既往史：既往体健。否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认外伤史,否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。 个人史： 出生于当地，未到外地长期居住，无不良嗜好。 婚育史(女性患者的月经史)： 未婚，家人体健，月经规律。 家族史：否认家族遗传疾病病史。 专科情况:脊柱明显右凸畸形，双肩不等高，右 肩较左肩高约2厘米，右侧肩胛骨明显突出，右 侧肋骨较左侧明显隆突，骨盆无明显倾斜，前屈后伸及侧向弯腰，患者无明显首先，双下肢活动自如，肌力正常，直腿抬高试验阴性，病理征未引出。 辅助检查: 院外X片提示：脊柱S型弯曲 初步诊断： 西医诊断：青少年特发性脊柱侧弯 手术指征：腰背部疼痛，cobble角约40度，肺 功能检查：轻度受损，影响患者生活质量；患者 目前属于青少年特发性脊柱侧弯进展期，保守治 疗，支具矫正等效果差，脊柱侧弯继续加重，患者 可能并发心肺功能障碍；手术治疗可矫正畸形，降 低患者脊柱侧弯继续发展风险，改善患者生活质 量；建议行手术治疗，且患者及家属要求手术。 手术目的：矫正畸形，融合部分侧弯节段，恢复 脊柱平衡，降低侧弯继续发展及心肺受损的风险 手术方式：青少年特发脊柱侧弯后路矫形椎弓根 螺钉固定加取髂骨植骨融合术 麻醉方式：全麻 手术时间：2013年9月4日 手 术 记 录 手术开始：9：30 手术结束：14:30 术前诊断：青少年特发性脊柱侧弯 术后诊断：青少年特发性脊柱侧弯 已行手术：青少年特发脊柱侧弯后路切开矫形椎弓根螺钉固定加植骨融合术 步 骤：俯卧位： 切 口：后背正中 皮肤消毒物：碘伏 -------------------------------------------------------------------------------- 手术过程：沿后背正中从胸7-腰5作长约25厘米的切口，暴露胸8-腰4两侧椎板、关 节突，经C臂定位后，沿胸8-腰4椎弓根打入16枚椎弓根螺钉，经C臂透视见椎弓根螺钉位置良好；根据侧弯角度预弯连接棒后安装，缓慢旋转连接棒纠正侧弯，见侧弯基本纠正，根据侧弯角度撑开压缩，螺钉帽固定，安装另一侧连接棒根据侧弯角度撑开压缩，螺钉帽固定，再次C臂X线光机下见侧弯基本纠正；分别安装三套横连接杆，拧紧固定钉； 行双侧胸9-腰2小关节突及两侧椎板植自体骨及异体骨；安置血浆管引流2根，逐层缝合。术中失血1000ml。 手术所见：胸腰椎呈一大S形，胸椎向右侧凸出，腰椎向左侧凸出，上下端锥分别在胸8、腰3，顶锥在胸11；左侧胸廓塌陷。 术后 转出 ICU 病程记录 2013年09月04日16时05分 患者神志清醒，肌力恢复，生命体征平稳后已拔除气管导管。伤口敷料清洁干燥，2根血浆引流管引流通畅，左侧引流出血性液体约5ml，右侧引流出血性液体60ml。心电监护示：窦性心律，心率:82次／分，血压117/50mmHg WBC:19.4*10^9/L,NEUT#:16.51*10^9/L,MONO#:0.89*10^9/L,NEUT%:85.1%,RBC:2.77*10^12/L,HGB:85g/L 2013年09月06日09时32分 日常病程记录 术后第二天，患者精神欠佳，神志清楚，诉腹胀缓解，纳食欠佳，睡眠可，肛门已排气。双下肢肌力Ⅴ级，双下肢浅感觉