分布性休克微循环改变与治疗对策课件.ppt

分布性休克微循环改变与治疗对策 概念 分布性休克的基本机制为血管收缩舒张功能异常。这类休克中，一部分表现为体循环阻 力正常或增高，主要由于容量血管扩张、循环血量相对不足所致。常见的原因为神经节阻断、脊髓休克等神经性损伤或麻醉药勿过量等等。另一部分是以体循环阻力减低为主要表现，导致血液重新分布，主要由感染性休克所致，也就是临床上称之为的感染性休克。 感染性休克的血流动力学特点为：体循环阻力下降、心输出量增高、肺循环阻力增加和心率的改变。感染性休克时的血压下降主要继发于阻力血管的扩张。导致组织灌流不良的基本原因是血流分布异常。 分布性休克往往以循环容量的改变为早期的主要表现，常表现为循环容量的不足。与低容量性休克的不同是这种循环容量的改变不是容量已经丢至循环系统之外，而仍然保留在血管内，只是因为血管收缩与舒张功能的异常导致容量分布在异常部位。所以，单纯的容量补充不能纠正休克。感染性休克是分布性休克的主要类型。虽然，在严重感染时出现的毛细血管通透性增加等诸多因素可以导致循环容量的绝对减少，导致休克的基本原因仍然是血流的分布异常。相比之下，血流分布异常时导致感染性休克的容量状态的根本原因。所以，不应将感染性休克早期的低容量状态与低容量休克混为一谈。分布性休克的血流动力学改变与其他三种类型的休克有着明显的不同，治疗上也有一定的区别。 微循环主要由微动脉、真毛细血管、微静脉组成。 微动脉中存在大量血管平滑肌，机体主要靠儿茶酚胺调节平滑肌收缩，改变微循环血流量，微静脉对儿茶酚胺的敏感性较微动脉低，其口径变化在一定程度上决定静脉回心血量。 安静状态时，真毛细血管仅有 ２０％开放，即可容纳全身血量的 ５％ ～ １０％。 可见微循环有很大的潜在容量。 如果某些原因引起全身真毛细血管开放数目增多，大量血液将滞留在微循环内，影响血流动力学稳定。 感染性休克时微循环变化原因 （一 ）内皮细胞功能障碍 内皮细胞为炎症和凝血的反应平台，介导和控制着血浆与组织间液的跨内皮交流，维持止凝血平衡，调节白细胞迁移和细胞因子的释放。 同时，内皮细胞通过监测血流量、新陈代谢和其他活性物质浓度的改变，调节血管张力和毛细血管容量，对微循环灌注调节起到核心作用 。 而且，内皮细胞能够感知毛细血管下游血流动力学变化，如乳酸水平等，释放血管舒缩物质，通过细胞间信号传导，调节上游血液灌注。 感染性休克时，内皮细胞过度激活，其效应被放大，可以引起组织损伤，这种现象称为内皮细胞功能障碍。 在脂多糖（ＬＰＳ）诱导的感染性休克动物模型中，我们发现内皮细胞从基底膜分离，使原本密闭的血管对大分子物质增加通透性，大量液体漏入组织间隙，引起组织水肿 ，对肺和体循环均产生影响。 内皮细胞可刺激白细胞释放大量炎性介质（肿瘤坏死因子、白介素、干扰素等），同时内皮细胞过度凋亡，刺激黏附分子表达增强，并释放氧自由基，进一步放大白细胞的作用，凋亡内皮细胞的磷脂膜暴露于血液中，形成了促凝反应表面，激活凝血系统 。 感染性休克时微循环变化原因 NO ＮＯ 是内皮细胞在一氧化氮合酶（ ＮＯＳ） 作用下合成的最重要的扩血管物质，感染性休克时的 ＮＯ 合成是一个复杂的、随时间演进的过程 。初始阶段以内皮型一氧化氮合酶（ ｅＮＯＳ） 介导的 ＮＯ 合成减少为特点，在此阶段，微循环血管趋于收缩状态，故血压仍可维持正常。在感染性休克后期，诱导型一氧化氮合酶（ｉＮＯＳ）介导的ＮＯ 合成急剧增多，ｉＮＯＳ 的活性是 ｅＮＯＳ 的 １０００ 倍，微循环血管弥漫性扩张，血压降低。另外，ＮＯ 的过度合成还可导致强氧化剂——过氧硝酸盐生成增多，同样可对机体造成损伤 。 感染性休克时微循环变化原因 内皮细胞糖蛋白 糖蛋白覆盖于内皮细胞表面，由蛋白多糖、透明质酸和选择性血浆吸附蛋白构成，其厚度可调节器官血流量和红细胞流速，内毒素血症时糖蛋白结构破坏，从而导致了微血管的灌注障碍 。 感染性休克时微循环变化原因 （二）凝血系统 感染性休克时机体的促凝-抗凝系统也被累及，其中活化蛋白 Ｃ（ＡＰＣ）的改变至关重要，蛋白 Ｃ是天然的抗凝物质，它在凝血酶-凝血蛋白复合体的作用下可转化为 ＡＰＣ，血栓调节蛋白（ＴＭ）可放大 ＡＰＣ 的抗凝作用。 ＡＰＣ 可介导凝血因子Ⅴａ 和Ⅷａ降解，增强纤溶系统活性，同时还减少活性氧释放，抑制诱导型一氧化氮合酶（ｉＮＯＳ），减少血浆外渗。 感染性休克发生时，机体 ＡＰＣ 合成减少，这可能与肝脏蛋白合成受阻和机体蛋白消耗增多有关。 另外，中性粒细胞释放弹性蛋白酶，使 ＴＭ 被破坏。 ＡＰＣ 缺失已被证实会增加败血症和感染性休克患者的死亡率。 感染性休克时微循环变化原因 （三）其他 1，红细胞的变形能力下降，从而增加了血液黏滞度,2，骨髓中未分化或不成熟白