内科学风湿性疾病第四章 血阴性脊柱关节病.docVIP

第四章 血清阴性脊柱关节病 血清阴性脊柱关节病(seronegative spondyloarthropathies)，或称脊柱关节病(spondyloarthropathies，SpA)，是指以中轴、外周关节以及关节周围组织慢性进展性炎症为主要表现的一组疾病。本组疾病以强直性脊柱炎(AS，为原型，还包括反应性关节炎(ReA)、银屑病关节炎(PsA)、炎症性肠病关节炎(IBDA)、幼年型脊柱关节病(JSpA)以及未分化脊柱关节病(USpA)等。其临床特点为：①血清RF、阴性；②伴或不伴脊柱炎的骶髂关节炎；③非对称性外周关节炎；④附着点病变(enthesopathy)；⑤不同程度的家族聚集倾向；⑥与HLA-B27呈不同程度的相关；⑦临床表现常相互重叠。 鉴于强直性脊柱炎是脊柱关节病的最主要疾病，本章以其为重点，其他只做简要介绍。 第一节 强直性脊柱炎 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)多见于青少年，是以中轴关节慢性炎症为主，也可累及内脏及其他组织的慢性进展性风湿性疾病。典型病例X线片表现骶髂关节明显破坏，后期脊柱呈“竹节样”变化。 【流行病学】 我国患病率O．25％左右。约90％患者HLA-B27阳性，而普通人群HLA-B27阳性率仅4％～8％左右。家族调查结果，HLA-B27阳性的AS患者一级亲属，近半数HLA-B27阳性，其中又有近半数罹患本病；同卵双生子HLA-B27和AS的一致率则超过50％，提示本病与HLA-B27强相关。 【病因和发病机制】 迄今未明，一般认为，本病是一组多基因遗传病。除与MHCⅠ类基因HLA-B27高度相关外，可能还和HLA区域内以及HLA区域外的其他基因以及某些基因多态性相关。迄今已发现28种以上的HLA—B27亚型。流行病学资料表明，AS与B2704、．B2705和B2702呈正相关，而与B2709和B2706呈负相关。环境因素中，一般认为AS和泌尿生殖道沙眼衣原体、某些肠道病原菌如志贺菌、沙门菌、结肠耶尔森菌等感染有关。推测这些病原体激发了机体的炎症应答和免疫应答，造成组织损伤而引起疾病。 【病理】 复发性、非特异性炎症主要见于滑膜以及关节囊、韧带或肌腱骨附着点。虹膜炎不少见，主动脉根炎较少见。淀粉样变性和骨折属继发性病变。肺纤维化、心肌及传导系统病变、前列腺炎等与本病关系尚不肯定。 骶髂关节是本病最早累及的部位。病理表现为滑膜炎，软骨变性、破坏，软骨下骨板破坏，血管翳形成以及炎症细胞浸润等。后期纤维骨化导致骶髂关节封闭。 附着点病指肌腱、韧带、关节囊等附着于骨的部位炎症、纤维化以至骨化，为本病基本病变。多见于骶髂关节、椎间盘、椎体周围韧带、跟腱、跖筋膜、胸肋连接等部位。初期表现淋巴细胞、浆细胞及少数多核白细胞浸润。炎症过程引起附着点侵蚀、附近骨髓炎症、水肿乃至造血细胞消失，进而肉芽组织形成，最后受累部位钙化、新骨形成。在此基础上又发生新的附着点炎症、修复，如此多次反复，出现椎体方形变、韧带钙化、脊柱 “竹节样”变、胸廓活动受限等临床表现。 【临床表现】 起病大多缓慢而隐匿。男性多见，且一般较女性严重。发病年龄多在10～40岁，以20～30岁为高峰。16岁以前发病者称幼年型AS，45～50岁以后发病者称晚起病AS，临床表现常不典型。 (一)症状 早期症状常为腰骶痛或不适、晨僵等。也可表现为臀部、腹股沟酸痛，症状可向下肢放射而类似“坐骨神经痛”。少数患者可以颈、胸痛为首发表现。症状在静止、休息时反而加重，活动后可以减轻。夜间腰痛可影响睡眠，严重者可在睡眠中痛醒，需下床活动后方能重新入睡。 约半数患者以下肢大关节如髋、膝、踝关节炎症为首发症状，常为非对称性、反复发作与缓解，较少表现为持续性和破坏性，为区别于RA的特点。 其他症状如附着点炎所致胸肋连接、脊椎骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节以及足跟、足掌等部位疼痛。 典型表现为腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少。腰椎和胸廓活动度降低，早期多为附着点炎引起，对非甾体抗炎药反应良好。后期为脊柱强直所致，对治疗反应不大。 随着病情进展，整个脊柱可自下而上发生强直。先是腰椎前凸消失，进而呈驼背畸形、颈椎活动受限。胸肋连接融合，胸廓硬变，呼吸靠膈肌运动。 关节外症状包括眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉根和主动脉瓣病变以及心传导系统失常等。神经、肌肉症状如下肢麻木、感觉异常及肌肉萎缩等也不少见。 晚期病例常伴严重骨质疏松，易发生骨折。颈椎骨折常可致死。 (二)体征 常见体征为骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限，胸廓活动度减低，枕墙距O等。 骶髂关节检查常用“4”字试验。方法：患者仰卧，一腿伸直，另腿屈曲置直腿上(双腿呈“4”字状)。检查者一手压直腿侧髂嵴，另一手握屈腿膝上搬、下压。如骶髂部出现