前交通动脉瘤课件.ppt

危重疑难病例讨论 1.脑出血（右额叶） 2.大脑前交通动脉动脉瘤（左侧） 3.自发性蛛网膜下腔出血 4.高血压病3级（极高危组） 急诊科（院前急救） 主诉：4小时前突发头痛，意识不清2小时 现病史：患者于2010年3月7日晨7时30分左右突发头痛，于９时30分入我院急诊科，当时神志清楚，行头颅CT检查过程中出现四肢抽搐、恶心、呕吐，继而意识不清、呼之不应。 查体：神志呈深昏迷状态，不语，不睁眼，刺痛双上肢呈伸直状态，GCS评分3分。右侧瞳孔散大，直径约4.5mm，左侧瞳孔直径约1.5mm，对光反射均消失。双侧腱反射减弱，双侧病理征阳性。 抢救： 给予20%甘露醇、速尿脱水治疗 向家属交代病情危重性 请神经外科、神经内科、ICU会诊 收住ICU科 治疗： 甘露醇脱水 止血 抑酸 呼吸机辅助呼吸 抗脑血管痉挛 控制血压 病情变化： 3.7 18：00 心率120次/分，血压高，有自主呼吸，神志处于昏睡状态，能遵嘱数指，左侧瞳孔直径约1.5mm，右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射迟钝，无凝视。左侧肢体偏瘫，刺痛可稍屈曲，右侧肢体自主活动，双侧病理征阳性。 3.8 9：00 神志清楚，自主呼吸，能遵嘱数指，左侧瞳孔直径约2mm，右侧瞳孔直径3mm对光反射迟钝，无凝视。左侧肢体偏瘫，刺痛可稍屈曲，右侧肢体自主活动，双侧病理征阳性。 2010-03-08 16：00转入神经外科 生命体征：T 36.9℃，P 77次/分，R 21次/分，Bp 161 /94mmHg。 查体：神志清楚，问话回答欠准确，声音低沉。双侧瞳孔不等大，左侧直径约2mm，对光反射灵敏，右侧直径约2.5mm，对光反射迟钝，颈部轻度抵抗，左侧肢体肌力0-Ⅰ级，左下肢肌张力高，腱反射活跃，右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常，左侧病理征阳性，右侧病理征未引出。 3-10 10：00 生命体征平稳，神清语利，对答切题，能进流食。查体：双侧瞳孔不等大，左侧直径约1.5mm，对光反射灵敏，右侧直径约2.0mm，对光反射迟钝，颈部轻度抵抗，左侧肢体肌力0-Ⅰ级，左下肢肌张力高，腱反射活跃，右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常，左侧病理征阳性，右侧病理征未引出。 术中：全麻下行DSA显示前交通动脉瘤指向右下方，置入三枚弹簧圈后显示动脉瘤栓塞完全。 术后： 带气管插管返回病房，观察生命体征、神志 、瞳孔 观察腹股沟穿刺处及右足背动脉搏动情况 脱水、抗感染、健脑、抗脑血管痉挛、抑酸 2010-3-12（术后第一天） 查体：T 38℃、BP170/95mmHg，神志呈朦胧状态，可自动睁眼，问话不能准确回答问题，刺痛能定位。双侧瞳孔不等大，左侧直径约2.0mm，右侧直径约2.5mm，对光反射灵敏，颈部轻度抵抗，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅰ-Ⅱ级，双侧病理征阳性。 2010-3-13（术后第二天) 病人情况：T 37℃ BP160-180/95-105mmHg意识嗜睡至朦胧状态，唤醒对答切题，心率、呼吸平稳，双侧瞳孔等大圆，左上肢肌力3级、下肢1-2级。 3-14 15：00 患者突然出现意识不清，处于深昏迷状态，血压高，220/125mmHg，鼾声呼吸，刺痛不睁眼，肢体无活动，准备行头颅CT检查时，呼吸、心跳停止，给予心肺复苏等积极抢救后心跳恢复，但无自主呼吸，应用呼吸机辅助。血压低，双侧瞳孔散大4.0mm，对光反射消失，给予多巴胺维持，后家属放弃治疗，自动出院。 病情变化原因分析 1.自发性SAH发病率约为5-20／10万人口／ 年，约有34-50﹪为动脉瘤破裂所致，其中动脉瘤Ⅴ级患者死亡率最高。Kassell统计北美每年颅内动脉瘤破裂的患者有2.8万人，其中1万人功能恢复较好，另1万人于发病后死亡或致残，其余8000人因再出血、血管痉挛或手术并发症死亡或致残。 2. 动脉瘤出血方式:单纯SAH，占85 ﹪；颅内血肿，占15 ﹪；其中动脉瘤二次出血占15 ﹪。一次出血手术率为93 ﹪，有效寿命率为68 ﹪；二次出血在3天以内手术率38 ﹪，有效寿命率为40 ﹪；二次出血在4天以上手术率59 ﹪，有效寿命率为22﹪。 3. SAH后30 ﹪-70 ﹪的患者会出现脑血管痉挛，典型发作在出血后3-5d。出血后5-14d狭窄程度最重，而后于2-4周逐渐消失。约有一半的病例，其脑血管痉挛可导致迟发的缺血性神经功能缺失，并最终发展为脑梗死。虽经全力救治，仍有15﹪-20 ﹪患者死于卒中或者脑血管痉挛。经统计血管痉挛可以导致50 ﹪治疗成功的SAH患者死亡。 4. 前交通动脉瘤占颅内动脉瘤30-37 ﹪，它的临床症状主要为破裂引起的出血、血肿、缺血、脑