全科医生的临床思维课件_1.ppt

全科医生的临床思维 第一节 全科医生的临床判断 第二节 全科医疗中的病人管理 全科医生？ 第一节 全科医生的临床判断 诊断步骤和临床思维 诊断步骤和临床思维 诊断步骤和临床思维 诊断步骤和临床思维 诊断步骤和临床思维 作为一名医学生，我们应该建立什么样的知 识体系呢？ 临床思维是诊断的灵魂 临床思维的建立，依靠以下几个不同层次的基础： 一、医师的一般知识 包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验。 这些知识似乎与诊断疾病并没有直接关系，但它随时可能有助于医师在诊断时拓宽思路。 临床思维是诊断的灵魂 案例：某患者胸闷憋气，心跳减慢，去医院做了心电图，有T波改变，给用了消心痛不见好转，怎么办？ 一位高明的医生的治疗：让患者喝了点盐汤。结果，喝完盐汤不到半小时就好了。复查心电图也完全正常。” 是巧合吗？不是！ 因为医生与患者很熟，了解患者的情况：30多岁，偏胖，平时吃得很淡，这几天因他父亲生病住院，平时没病的小伙子跑得很劳累，很可能出汗多，引起体内失盐所致。 临床思维是诊断的灵魂 二、基础医学知识 医生的解剖、组织、生理、生化等基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用。 临床思维是诊断的灵魂 三、收集病史的技巧 医生收集病史绝不是简单地听病人讲述和记录，也不仅仅是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写。收集病史的过程应该是医生充分运用自己所有的知识，调动自己的全部感知能力，高度注意地从病人的体型、姿态、面色、语调、表情等诸多方面，筛取各种可能有意义的病情资料，进行及时分析思考的过程。诊断疾病本质上是一种探索的过程，在了解病史过程中，医生可以产生某种诊断印象，但又不能因而成为既定的框框。随着了解的进展和新情况的掌握，必须及时修正自己原有的想法。总之，要在了解病史过程中始终体现鉴别诊断。 临床思维是诊断的灵魂 例如，一例因高血压来就诊的中年男性，医生发现其体型矮胖、颈短、面色紫红、说话带浓重鼻音，怀疑有睡眠呼吸暂停综合征（Pickwickian Syndrom）。经询问患者之妻，知该患者极易入睡，鼾声甚响，且常有较长的呼吸暂停。其后，再经查红细胞总数及血气分析基本上证实上述诊断。 临床思维是诊断的灵魂 四、认真和目的明确的查体 通过收集病史，医生对病情已有初步了解，产生了对病人做出诊断的设想，但对这些诊断是否能成立尚难以肯定或否定。通过查体，从病人身上寻找阳性或阴性体征，可使诊断思维更加接近实际病情。 查体的要求应该是既全面又有重点。所谓重点，是指在收集病史过程中发现的疑点。对与疑点有关的体征做出有把握的肯定结论，无论是阳性或阴性，都对诊断有重要的意义。 临床思维是诊断的灵魂 五、对各种医技检查的合理解释和综合理解 虽然有不少病例可通过病史及查体建立诊断，但只要有条件，医生总想能有一些特殊检查来做进一步的支持。在大多数情况下，这种支持是完全必要的，使诊断更加可靠，更加客观和便于量化。不过，又应强调医生对各种特殊检查仪器的工作原理、意义、准确性和误差性有充分的理解。在个别情况下。医生如果缺乏这方面的知识，反而导致错误。 临床思维是诊断的灵魂 六、对各种检查所见综合分析的能力 在条件较好的医院，常有一个病例做多项辅助检查。如果检查结果不一，甚至互相矛盾，临床医师应该以患者临床表现为基础，对所存在的疑点进行合理的分析，争取做比较为切合实际的诊断。即使所有辅助检查结论一致，临床医师也应考虑它们与患者临床表现是否切合。 临床思维是诊断的灵魂 案例 60岁男性，因梗阻性黄疸入院，患者曾在北京4家医院化验均认为是梗阻性黄疸，所有影像学检查包括B超、CT、胰胆管造影均认为是胰头癌。住院期间，患者发生消化道大出血，一天后昏迷，外科及神经内科均认为胰头癌晚期，未做处理，病人死亡。 尸检证明患者并无肿瘤，有溃疡病慢性穿透所致胰头部化学性炎症。死亡原因为十二指肠溃疡出血。 回顾病情，患者黄疸并非持续加重，而是时有时无，时重时轻，与肿瘤所致者不同。 第二节 全科医疗中的病人管理 病人管理的原则 1、充分利用社区和家庭资源对病人进行合理的处理 2、向病人详细说明病情、诊断及治疗的内涵及预期效果，并取得同意；在处理时必须考虑病人的个性和健康信念模型，据次此进行适当的引导； 3、通过有针对性的健康教育改善病人和家属自我保健的意识和能力，使其承担自己的健康责任； 4、治疗要考虑副作用和花费，以及病人的医疗付费方式和经济条件，选择最有效、危害最小且较便宜的药物，并经常评价用药期长短和效果，评价有关的伦理学问题； 5、合并使用非药物疗法，如生活方式改变（行为疗法）、康复疗法、营养方法以及群体治疗等； 6、在诊疗过程中，需注意病人的问题