医药卫生乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗课件.ppt

乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗相关问题 南方医科大学宝安医院 吴建维 病 例 讨 论 患者张X，女性，50岁，因严重乏力和食欲减退3个月而就诊 既往：慢性乙型肝炎病史10年，曾用过IFN-α半年 辅助检查： HBeAg+，HBV DNA 3.31×105copies/mL，ALT 143IU/L。 （肝脏储备功能Child-Pugh评分为12分,C级） Cr 141 μmol/L，BUN 12 mmol/L 腹部CT：肝叶比例失调，肝裂增宽，脾大，门脉扩张和腹腔积液 胃镜：食管下端中度静脉曲张 该患是否应接受抗病毒治疗，下述哪种表现的肝硬化患者应接受抗病毒治疗？ A 代偿期肝硬化 HBV DNA 阴性 失代偿期肝硬化 HBV DNA 阴性 B 代偿期肝硬化 HBV DNA 104-5 失代偿期肝硬化 HBV DNA 阳性 C 代偿期肝硬化 HBV DNA 阳性+ALT 升高 失代偿期肝硬化 HBV DNA 阳性 中国乙肝防治指南对乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗推荐意见 代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg(+)：HBV DNA≥105 拷贝/ml，ALT正常或升高 HBeAg(-)：HBV DNA≥104 拷贝/ml，ALT正常或升高 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBV DNA阳性，ALT正常或升高 肝硬化的结局 另一项资料 慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代偿的年发生率约3%，5 年累计发生率约16%(Ⅰ)。 慢性乙型肝炎、代偿期和失代偿期肝硬化的5 年病死率分别为0%~2% 、14%~20% 和70%~86% 。 影响乙肝转归的因素（自身，病毒，环境） R.E.V.E.A.L研究: 乙肝肝硬化发生与血清HBV DNA水平密切相关 中 国 美 国 代偿期乙型肝炎肝硬化 HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA≥105 copies /ml,HBeAg阴性者为HBV DNA≥104copies/ml,ALT正常或升高。 中 国 美 国 失代偿期乙型肝炎肝硬化 治疗指征为HBV DNA 阳性, ALT正常或升高。 A 抑制病毒复制 B 改善肝功能，延缓疾病进展 C 延缓或减少肝移植的需求 D 以上都是 代偿期肝硬化患者 治疗的目标是延缓和降低肝功能失代偿和肝癌的发生。 失代偿期肝硬化患者 治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，延缓疾病进展，以延缓或减少肝移植的需求。 A 替比夫定 B 拉米夫定（LVD） C 恩替卡韦（ETV） D 阿德福韦（ADV） E 拉米夫定+阿德福韦（LVD+ADV） 2007 AASLD有关乙型肝炎肝硬化患者的治疗指南 美国失代偿期肝硬化患者的治疗指南 获准治疗乙肝药物比较 联合治疗 潜在优势： 增加或协同增效抗病毒作用，同时减少或延缓耐药的发生； 潜在不利： 增加费用 增加药物毒性 药物相互作用 研究发现 没有证实联合治疗在产生持续应答比例方面优于单药治疗。 没有数据支持联合用药降低耐药发生风险低的抗病毒药物的耐药发生 对于治疗后原发性无应答的患者，即核苷（酸）类似物治疗至少6个月HBVDNA下降2log, 应改变治疗方案继续治疗。 恩替卡韦抗病毒治疗24周的疗效及其与阿德福韦德比较 不同核苷(酸)类似物抗病毒治疗48周的肝组织学改善状况 不同核苷(酸)类似物初始治疗中重度肝纤维化患者48周的肝组织学改善状况 肝硬化患者的抗病毒治疗期限及监测? A 认为肝硬化患者应长期和无限期治疗 B 应选用安全性好的核苷类似物直至患者HBV DNA阴性，HBsAg消失为止 C 治疗前和治疗过程中应注意监测肾功能，尤其是应用可引起肾脏损害的药物时 D 治疗期间每3个月进行1次耐药监测 E 以上均正确 核苷类似物疗程的建议 HBeAg阳性慢乙肝-治疗需要持续到患者达到HBeAg血清学转换，并且在抗HBe出现后继续完成6个月的治疗。(I) HBeAg阴性慢乙肝-治疗需要持续到患者达到HBsAg消失。(I) 代偿性肝硬化-这些患者需要长期治疗。不过，在HBeAg阳性患者中如果确认患者达到HBeAg血清学转换并完成了6个月的巩固治疗，和在HBeAg阴性患者中如果确认患者达到HBsAg消失，则治疗可以停止。(II-3) 失代偿肝硬化和肝移植后乙肝再发-推荐终身治疗。(II-3) 病毒耐药的临床结局 耐药病毒的出现使后续治疗的药物疗效降低 耐药病毒的出现抵消了之前获得的临