第三章肺部感染性疾病2010课件.ppt

第三章 肺部感染性疾病 第一临床学院内科教研室 涂明利 概念 终末气道、肺泡和肺间质的炎症 病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致 本章学习病原微生物所致肺炎 区别于上呼吸道感染、下呼吸道感染（声门以下的气道感染，包括急性气管-支气管炎、慢支合并感染、支扩并感染。通常也包括肺炎） 流行病学 20年代90世纪欧美CAP12/1000人口，HAP5~10/1000住院病人。近年发病率在 病死率：门诊患者1%~5%，住院患者12%，ICU患者40% 发病率和病死率高的原因：人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下；病原体变迁、HAP增加、病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加、贫困 病因、发病机制和病理 病原体和宿主因素 感染途径： 空气吸入 血流播散 临近感染蔓延 上呼吸道定植菌的吸入 误吸胃肠道的定植菌 经人工气道吸入环境中的致病菌 肺炎治愈后多不留瘢痕 解剖分类 大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎 病因分类 细菌性 非典型病原体所致肺炎 病毒性 真菌性 其他病原体所致肺炎 理化因素 患病环境分类 社区获得性肺炎(community??acquired??pneumonia,??CAP) 医院获得性肺炎(hospital??acquired??pneumonia,??HAP) 又称医院内肺炎(nosocomial??pneumonia,??NP) 社区获得性肺炎 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体 ??CAP的临床诊断依据 1.??新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.??发热。3.??肺实变体征和（或）湿性罗音。4.??WBC10×109／L或4×109/L，伴或不伴核左移。5.??胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。　　以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断 医院获得性肺炎 入院时不存在、也不在潜伏期，而于入院48小时后在医院、老年护理院、康复院内发生的肺炎 诊断依据同CAP，但表现多不典型 常见病原体：1）无高危因素者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、肺克。2）有高危因素者：金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺克 临床表现 咳嗽 咳痰 胸痛 呼吸困难、呼吸窘迫 发热 体征 诊断程序 确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体 一、确定肺炎诊断 与AURI、急性气管-支气管炎、慢支、支扩区别 鉴别疾病： 肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润 二、评估严重程度 意义 因素 决定因素 局部炎症程度 肺部炎症的播散速度 全身炎症反应程度 影响因素 年龄65岁 基础疾病及相关因素 R30次/分，P120BPM, BP90/60mmHg，神志 PaO2＜60??mmHg、PaO2/FiO2＜300??、BUN、Cr X线胸片 重症肺炎和入住ICU指征 ?条主要指标： 需要有创机械通气 感染性休克 需要血管收缩剂治疗 3/9条次要指标： R≥ 30次/分 PaO2/FiO2≤250?? 多肺叶浸润 意识障碍/定向障碍 三、确定病原体 正常菌群、呼吸道定植菌和抗生素的干扰 痰：要求和标准 经纤支镜吸引 PSB和BAL 血和胸腔积液：培养 尿：抗原 据临床特征和放射学特征估计 治疗和预防 抗感染 对症 支持 加强锻炼、戒烟酒、治疗基础疾病 肺炎抗菌疗程 至少5天 多数：7～10天或更长 体温正常48～72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停药 肺炎临床稳定标准 T≤ 37.8℃ HR≤100次/分 R ≤24次/分 SBP≥90mmHg SpO2 ≥90% 或 PaO2 ≥60mmHg 能口服进食 精神状态正常 评价疗效 有效指标：48～72h后 T、症状、临床、白细胞趋于正常。X线胸片：病灶吸收延迟 72h无效的原因： 药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药 特殊病原体：TB、真菌、病毒 并发症 免疫抑制 非感染性疾病