嗜铬细胞瘤课件_25.ppt

?-受体阻滞剂-美托洛尔 是选择性?1受体阻滞剂，其作用类似于普萘洛尔但较弱 对儿茶酚胺诱发的室性、室上性心律失常效果较好 其作用起效时间和作用时间较艾司洛尔长 术前可口服用于控制心率，也可于术前或术中经静脉给药 ?-受体阻滞剂-拉贝洛尔 为?和?受体阻滞药，主要是?受体阻滞作用 静脉注射?受体阻滞作用7倍于?受体阻滞作用 临床上既有高血压的表现，也有心动过速等心律失常的存在，则可选用此药口服或静脉缓慢注射 哮喘史病人禁用 术前准备—容量扩充 容量准备：手术前扩容 长期血压升高导致外周血管收缩，血管床缩小，循环血容量减少20-50% 尽量补充液体，直到体重增加 麻醉管理 总则： 保持循环稳定、 避免缺氧和二氧化碳蓄积 预防肿瘤切除过程中的合并症 高血压危象 心律失常 严重低血压 低血糖 麻醉方法选择—硬膜外或全麻 硬膜外阻滞理论上虽然能抑制术中儿茶酚胺分泌，对机体干扰轻微、术后恢复快。常不能耐受牵拉反应，导致血压波动 目前主张以全麻为首选 可以选择复合麻醉（硬膜外加全麻），这样可以减少每一种麻醉的用药量，并达到理想的麻醉效果，有利于麻醉后苏醒及减少并发症的发生 麻醉药物选择 原则： 对心肌无明显抑制 不增加交感肾上腺素系统的兴奋性 对代谢影响小 麻醉性能好，作用、消失快便于麻醉调节深度 有利于术中调控血压 有利于肿瘤切除后的血容量和血压的维持 麻醉药物选择 术前给药：东莨菪碱 镇静类 阿片类 避免应用阿托品（使交感兴奋导致心动过速） 全麻诱导 备好有效的抗高血压药及血管收缩药 诱导期前 动、静脉置管测压，测血气，指导治疗 容易诱发高血压，有时甚至发生高血压危象，应准备好降压药，同时应达到足够深度的麻醉，并注意选择对血液动力学影响较小的药物 避免司可林、卡肌宁及氯胺酮 麻醉药物选择 硫喷妥钠、地西泮、咪达唑仑、丙泊酚等均可用于麻醉诱导 静注芬太尼2～5?g/kg达到一定的麻醉深度 气管插管前可静注利多卡因1.5mg/kg或直接咽喉部表面麻醉以减轻置入喉镜引起的交感神经反应 依托咪酯对肾上腺功能有抑制作用 吸入麻醉药的选择 异氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌对儿茶酚胺敏感性，均可使用 氟烷因增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，引起心律失常，不推荐使用 地氟烷因刺激交感神经活性，可能引起心血管系统不稳定，故不建议用于嗜铬细胞瘤切除术 麻醉管理 补液：超量补液、等量输血 直接AP和CVP监测，指导肿瘤静脉结扎之前扩容（晶体和胶体均可，血制品最好在肿瘤切除以后再给，分离瘤体时可能出血较多），维持CVP在稍高水平（10-15mmhg），血压和心率可以使用NTG+艾司洛尔控制。 肿瘤静脉结扎之后，静脉输注相应的CA/Dopamine，维持SBP不低于100mmhg，以免在长期高压灌注的心、脑、肾等重要脏器的灌注不足 麻醉管理 要特别注意以下时段：诱导、插管、切皮、探查、特别是摘除肿瘤过程中的高血压。 静脉结扎后继发性低血压，主要通过术前积极扩容预防，如果不能及时补充血容量的话可以用去甲肾、新福林以及多巴胺等维持。需要注意补液是最重要的，不能本末倒置。 肿瘤切除后胰岛素水平可以增高，可能发生低血糖，注意监测，可以针对性补充葡萄糖。 双测手术还需要补充糖皮质激素 注意事项 应用α受体阻滞药后出现心动过速，可用β阻滞药。但在使用α受体阻滞药之前不能使用β阻滞药 伴有心肌病的患者，慎用β阻滞药 术前、术中监测血钾 术前准备疗程为2-4周，血流动力学稳定才可手术 注意事项 分泌去甲肾上腺素为主的患者，主要是血压升高，心率增快不明显- 以α受体阻滞药为主 分泌肾上腺素为主的患者，主要是心率增快，血压升高不明显-以β阻滞药为主 混合型可联合应用 并发症的处理 高血压危象：收缩压高于250mmHg持续1分钟以上，严重者颅内出血、室颤、心跳骤停。 常见于以下情况： 麻醉诱导期：于术前用药不当，麻醉实施过程的不良刺激相关，如硬膜外穿刺、气管插管、体位变动 手术期：牵拉、挤压肿瘤有关 缺氧和二氧化碳蓄积 并发症的处理 处理: 积极预防，避免发生 除外麻醉深度的影响 控制血压，心率 并发症的处理——低血压 肿瘤切除后的低血压，主要原因： 儿茶酚胺迅速降低，引起外周血管扩张，血容量不足 麻醉的影响、心脏功能代偿不全 肾上腺素能阻滞药的作用 并发症的处理——低血压 处理： 预防性扩容：多于丢失量 500~1000ml 在结扎血管与切除肿瘤前数分钟就应停用?或?受体阻滞剂 及时使用血管收缩药 同时可给予糖皮质激素(尤其是双侧肾上腺切除) 并发症的处理——低血糖 低血糖原因： 肿瘤切除后儿茶酚胺迅速降低，糖原