台中市学年度乡镇市国民中（小）学8.docVIP

臺中市 學年度國民中小學個別化教育計畫 ： 住址： 家長或監護人： 電話（一）： 電話（二）： 身心障礙手冊：□無 □有 身心障礙手冊類別： 障礙 障礙程度： 度 鑑 輔 會鑑定：特殊教育障礙類別： 障礙 障礙程度： 度 二、家庭狀況 1.排行： ，兄 人，姐 人，弟 人 ，妹 人 2.父母關係：□同住 □分居 □離婚 □其他 3.經濟狀況：□富裕 □小康 □普通 □清寒 4.主要照顧者：□父親 □母親 □祖父 □祖母 □其他 5.主要照顧者之管教方式：□權威式 □民主式 □放任式 □溺愛 □其他 6.居住環境：□住宅區 □商業區 □工業區 □混合區 □其他 7.家中主要使用語言： 8.家中成員是否有其他特殊個案：□無 □有（說明： ） 三、健康情形 聽 力 □正常 □矯正後左耳 右耳 視 力 □正常 □矯正後左眼 右眼 伴隨症狀 □癲癇 □心臟病 □氣喘病 □過動 □腦性麻痺 □蠶豆症 □精神疾患 □其他______ □無 服用藥物 □無 □有（藥物名稱 服藥時間 副作用 ） 過 敏 □無 □食物過敏 □藥物過敏 其他特殊狀況 發燒時會： 緊張時會： 其他感官： 四、測驗診斷記錄 測 驗 項 目 測 驗 結 果 施 測 日 期 五、現況描述 情緒/ 人際關係 □熱心助人 □活潑熱情 □文靜柔順 □人緣佳 □彬彬有禮 □具領導能力 □獨立性強 □合群 □挫折容忍度高□固執 □沉默畏縮 □缺乏互動能力□常被排斥 □不合群 □依賴心重 □情緒不穩定 □常與人爭執 □出口成髒 其他觀察紀錄： 溝通能力 慣用溝通方式 □口語（□國語 □台語 □客家語 □原住民語言 □其他 ） □非口語（□手語 □讀唇 □手勢 □書寫 □溝通版 □其他） □說話流暢 □肢體豐富 □表情豐富 □理解指令 □有聽覺接收之困難 □無法理解指令 □以哭鬧表達需求 □詞彙缺乏 □以不當動作表達需求 □口齒不清 □聲調混淆 □畏懼與人溝通 其他觀察紀錄： 生活自理 能 力 盥洗方面□能獨立完成 □需協助 如廁方面□能獨立完成 □需協助 進食方面□能獨立完成 □需協助 衣著方面□能獨立完成 □需協助 其他觀察紀錄： 行動能力 使用交通工具□能騎腳踏車 □能搭公車 □能搭計程車 □能搭火車 □完全無法使用 獨立行動方面□完全獨立行走 □需用柺杖 □需用輪椅 □需借助其他輔具 □完全無法獨立行走，需協助 精細動作方面□能用手指撿起物品 □能捏揉 □能握拿 □能抓放 □能剪貼 □能穿插拔 □能擊準 □手眼協調不佳，需協助 其他觀察紀錄： 認知與 學業能力 閱讀能力 □閱讀遲緩 □無法閱讀 □跳行跳字 □閱讀流暢 □其他 書寫表達 □字形顛倒 □抄寫困難 □筆畫缺漏 □造詞困難 □造句困難 算術能力 □運算困難 □文字理解能力差 □推理能力差 □基本四則運算差 學習