医学PPT课件高血压和心房纤颤.ppt

高血压和心房纤颤 张海澄 北京大学人民医院 第一部分 概述 高血压相关的心律失常 第二部分Emerging Concepts in the Management of Atrial Fibrillation 心房纤颤的病因——器质性心脏病 高血压 冠状动脉疾病 二尖瓣疾病 心肌病 (扩张型、肥厚型、限制型) 先天性心脏病 (尤其是房缺) 心包炎 (急性、缩窄性、心脏手术后) 预激综合征 心房纤颤的病因——非器质性心脏病 肺病 (COPD, 肺炎, 栓塞) 甲亢 酗酒 ——“假日心脏综合征” 甲基黄嘌呤 (茶碱, 咖啡因) 全身性疾病 (败血症, 恶性肿瘤, 电解质紊乱) 孤立性房颤 房颤的分类The 3 Ps 持久性 – 不可能转复为窦律 持续性 –有可能被转复为窦律 阵发性 –自行转复为窦律 无器质性心脏病的标准 病史 阴性– 不提示有心脏疾病 心脏体格检查正常 12导联心电图正常 超声心动图无明显异常 运动平板试验正常 (optional) 迷走性房颤(孤立性房颤的一型) 迷走张力高时发生 餐后 睡眠中 运动后 休息时 与病态窦房结综合征无关 减慢心率时加重 避免使用洋地黄 很少进展为持续房颤 Rarely a pure syndrome 窦性心律的维持 心室率的生理性控制 心房在心输出量中的作用 更好的运动耐量 降低血栓栓塞性危险 避免长期抗凝治疗的危险，尤其华法令有禁忌症时 心律失常性心肌病的控制 药物能有效控制房颤复发 Preference for Acute Cardioversion 直流电转复 i.v .伊布力特 其他: 口服氟卡胺 口服心律平 i.v. 普鲁卡因酰胺 Preference for Acute Cardioversion直流电转复 临床情况恶化 Previously required cardioversion 口服抗心律失常药 QTc ? 460 msec Length of AF ? 1 month Preference for Acute Cardioversioni.v. 伊布力特 QTc ? 460 msec Short duration of AF No clinical CHF Anesthesia risk (e.g., COPD) Patient preference Acute efficacy - flutter (63%), fib (31%) Caution: risk of polymorphic VT (8%) 治疗房颤的抗心律失常药物 药物治疗的并发症 心动过缓 室性心律失常 尖端扭转室速 慢性房颤抗心律失常药物有效性 心室率控制 通常使用药物治疗控制室率 房室结消融加起搏治疗可有效控制室率 避免抗心律失常药物潜在的致心律失常作用和其他副作用 避免由于频繁房颤复发使用抗心律失常药物 使用华法令有效降低栓塞和卒中的危险 (INR 2.0 - 3.0) 有效的室率控制 诊所坐位 Apical heart rate (sitting): ? 80 / min 24小时Holter监测 目标: 平均 ? 80 / min; 无 ? 100 / min 运动试验 (如可行) 控制不足: 在运动I级或3分钟时达到 ? 85% 预期心率 心动过速性心肌病 慢性心动过速可以是结构正常的心脏发生心功能不全的唯一原因 动物模型: 240 bpm 起搏3周 ? 低心输出量性心力衰竭 可继发于任何慢性心动过速 房颤的抗凝治疗 房颤是最常见的有临床意义的心律失常 发生率: 60岁以上1.5%-3% 70岁以上5%-7%  80岁以上10% 房颤是脑卒中最常见的危险因素 Relative risk = 5 房颤患者可按照卒中危险性分层 房颤的抗凝治疗 抗凝治疗 (INR 2.0 - 3.0) 可降低卒中危险性 2/3 1,2 阿司匹林对房颤相关的卒中危险作用很小3 房颤患者卒中相关危险因素 Risk Factor 既往卒中史 年龄 高血压 糖尿病 Relative Risk (multivariate) 2.5 1.4 (每10年) 1.6 1.7 房颤电转复的抗凝治疗 转复增加栓塞的危险性 1%-5% emboli within hours to weeks Anticoagulation well before and after greatly reduces risk 电转复或药物转复的标准抗凝指南 INR 2 - 3 for 3 weeks before; and INR 2 - 3 for 4 weeks after NSR IF AF 2