术后急性疼痛治疗（详尽版）于金贵课件.ppt

术后急性疼痛治疗 外科手术后疼痛 外科手术后最常见的临床问题 病人最“恐惧”的临床情况 治疗外科术后的疼痛已经成为国内外麻醉和手术科室的常规工作之一 但是，术后疼痛治疗仍未完美 治疗效果：完全无痛？ 治疗并发症：意识、运动、胃肠道功能…… 患者术前最关心哪些问题 术后镇痛不足现象普遍存在 疼痛治疗是人们的基本权利 但疼痛问题依然没有很好解决：成人和儿童。 全球范围内镇痛不足的主要原因 文化、社会、宗教、政策、教育、体制、经济等 术后镇痛并没有完美解决的原因 外科医生和病人的错误认识 技术因素 尚难预知每一病人术后疼痛的程度、持续时间 几乎无法预测病人对镇痛药物的个体需求 常用药物（Opioid）的局限性和副作用 缺乏个体化的镇痛手段 手术后疼痛是急性伤害性疼痛 慢性疼痛成为术后并发症 术后慢性疼痛的形成 手术前因素：中到重度痛长于1个月；精神易激动；多次手术。 术中和术后因素：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳。 形成机制 周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性疼痛的主要机制。 术后急性疼痛转为慢性疼痛的可能机制 现代镇痛技术的主要进展 现代镇痛技术的主要进展是PCA，包括 PCIA（Patient-controlled intravenous analgesia） PCEA（Patient-controlled epidural analgesia） PCS（spinal）A，PCN（nerve）A PCA技术、尤其是PCEA等是多模式镇痛的基础 术后镇痛的效果取决于 有效性和安全性 并发症 管理方便…… PCA与传统肌注阿片类药物比较 药物吸收更加可靠 (epidural 和 IV IM） 起效更快，无镇痛盲区 镇痛效应稳定 用药个体化 病人主动参与，满意度提高 现代多模式镇痛的基石是“局部麻醉技术” PCEA, PCNA 术中采用局部浸润（使用Loc.） 术后伤口使用局麻药持续输注 静脉小剂量利多卡因持续输注 结合多种药物 NSAIDs:氟比洛芬酯、帕瑞西布等 其它药物:对乙酰氨基酚、氯胺酮、右美沙芬、可乐定、右美托咪啶、地塞米松、腺苷、Mg2+、Gabapentin、Pregabalin、Beta-blockers PCEA的潜在优点 减少神经和内分泌的应激反应 血流动力学效应 代谢 免疫反应和SIRS 阿片类药物的不良反应 心脏手术后PCEA的应激抑制作用 麻醉方法：Iso/N2O/O2 。 镇痛方法：静脉吗啡或硬膜外布比卡因加吗啡（n = 12)，镇痛3天。 研究结果：胸段PCEA减少血液中皮质醇浓度，改善镇痛效果。 阻断心交感神经 抑制冠状动脉收缩 心肌缺血时改善冠状动脉的侧支循环 缓解清醒病人的心绞痛 改善术后镇痛效果 减少阿片类药物的用量和副作用，有利于早期拔除气管导管（？） 病员术后意识清醒，积极配合治疗 术后持续性疼痛减轻 CABG术后TEA的镇痛效果 分组：TEA组或IV吗啡组(n = 40) 指标：术后第一天VAS疼痛评分 结果：TEA组VAS＜IV吗啡组。TEA组PaO2＞IV吗啡组，呼气流速改善。 病例数：420例。 麻醉方法：Prop-Alfent 镇痛方法：PCA morphine 或0.125%bupiv + clon (0.6 ?g/ml, 10 ml/h) 镇痛96h。 结果：TEA组病人术后更加清醒，并发症少。 Meta分析资料 共计收集165项研究，20,000病例 三种镇痛方法：即IM、PCIA和PCEA 胸部和腹部手术后肺功能改变 FRC减少 肺不张 肺内分流增加 通气－血流比例失调 术后制动 术后静脉使用阿片类药物或镇静药物 PCEA改善呼吸系统功能 改善胃肠道运动 减少阿片类药物用量 增加肠蠕动 改善食欲，缩短禁食时间 缩短肠道手术后的住院天数 阿片类药物的胃肠副作用 阿片类药物强烈抑制胃肠道转运功能。 术后使用大剂量阿片类药物进行术后镇痛可以明显抑制胃肠道运动，严重者可以导致术后肠麻痹。 静脉用阿片类药物的胃肠副作用 硬膜外用阿片类药物的胃肠副作用 TEA的促进胃肠动力作用 预防血栓形成和栓塞 交感神经阻滞→血管扩张 早期运动→下肢血流↑→血栓形成↓ 其它可能机制：包括局麻药抑制血小板的聚集、稳定白细胞和血管内皮细胞之间的相互作用。 围术期镇痛新理念 围术期镇痛 ≠ 手术后镇痛 围术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良