硬膜穿破后头痛课件.ppt

硬膜穿破后头痛：  怎样不让麻醉医生也头痛 病例 24岁，女，身高162 cm,体重65 kg，初次妊娠，要求行无痛分娩术。现宫口开大4cm,自我感觉非常疼痛。在L3－4间隙通过阻力消失法确定穿刺针到达了硬膜外腔。行腰硬联合阻滞。在退出腰麻针后发现有脑脊液从硬膜外针溢出。 硬膜外穿刺针误将硬膜穿破 是否应该退出硬膜外针重新穿刺或是否行鞘内置管？ 患者是否会出现头痛？ 有何预防措施？ 如何治疗硬膜穿破后头痛（post-dural puncture headache，PDPHA）？ 患者是否会接受预防性的血补丁疗法？ 患者的头痛是否会变成麻醉医生的头痛 问题 头痛仍是产科麻醉医生面临的一个主要问题 列产科麻醉常见索赔原因的第二位（新生儿脑损伤相关的产科索赔占第一位） 头痛的发生率远高于孕产妇死亡、背痛、麻醉中疼痛及母亲脑损伤 PDPHA给患者带来很大痛苦 抱怨最多的是必须卧床休息，只有在平卧位才能缓解，无法照顾和喂养婴儿 症状 国际头痛协会对PDPHA的定义：腰穿后7天内出现并且在穿刺后14天内消失的双侧性头痛。直立后头痛会在15min内加剧，而再次平卧后又会在30min消失或缓解。通常发生在额部和枕部，两边都出现，也会出现在颈肩部。 头痛一般发生在48h内，也有25%的病例发生在3天后。 Vandam和Dripps关于头痛持续时间的大样本研究 接受10098例次脊麻的8460例患者，所用穿刺针均为Quinke针，大小从16G到24G不等。 结果：72%的头痛在7天之内消除；87%在6个月内消除，持续时间超过6个月的头痛均通过硬膜外血补片（epidural blood patch，EBP）成功治愈。 头痛的持续时间与硬膜穿刺针的粗细有关。 PDPHA的伴随症状 有恶心呕吐、视觉障碍、听觉改变等。 视觉障碍的原因是眼球运动神经所支配眼外肌的暂时性麻痹（即第3、4、6对颅神经） 第4对颅神经是最常受累的神经，因为它在颅内行径较长，硬膜外血补片可改善症状。 听觉损害主要发生在低频范围，原因是由于脑脊液的丢失导致脑脊液压力下降，并传导至内耳。 Fog对脊麻患者手术前后听觉的研究 14例使用22G针，13例听力下降10dB以上 14例使用26G针，仅4例听力损害。 提示听力减退受SCF的丢失的影响 PDPHA的发生率 硬膜外穿刺针误穿硬膜的发生率为1.5% 病因 一般认为PDPHA是由于脑脊液从硬脊膜破口处渗漏而引起。 Kunkle研究的志愿者中，脑脊液从腰麻针丢失10%可明确地引起头痛，而注入等量生理盐水会使头痛得以缓解。 一例PDPHA患者在MRI下发现硬膜外间隙脑脊液积聚。 病因 中枢神经系统约有csf150ml，80%位于颅内，20%位于椎管内。csf的产生速度约为20ml/h。 若渗漏速度大于产生速度，脑脊液压力下降会导致颅腔内缺少缓冲，PDPHA可能是由于颅腔内的敏感组织受牵拉而引起。 另一假说是头痛由脑静脉扩张引起。csf丢失导致脑脊液压力降低，但颅内静脉压力不会降低，这种压力差引起静脉扩张。 空气压力骤减法验证是否加入硬膜外间隙 2955例患者接受3730次硬膜外穿刺，用空针带1ml-5ml生理盐水或空气通过压力骤减来检测是否加入硬膜外间隙，当阻力消失后注入10ml 0.5%利多卡因。对所有硬脊膜被刺穿或可疑被刺穿的患者通过CT扫描确诊。 意外穿破硬脊膜的几率：带空气组2.6%，带盐水组2.7% 头痛的发生率：带空气组66.7%，带盐水组9.8% 在带空气组所发生PDPHA的患者中，78%CT扫描可在脊髓鞘内发现气泡。空气能够通过硬膜进入蛛网膜下腔。由鞘内气泡引起的头痛出现早消失也快。 危险因素 不是所有硬膜被穿破的患者都会发生PDPHA。 发生率与年龄呈负相关。10岁以下的患者没有PDPHA发生。 一项荟萃分析比较了性别差异，发现男性的发生率显著低于女性，优势比为0.55。 对PDPHA发生率影响最大的是穿刺技术和穿刺针的选择 要确保针尖的斜面与硬脊膜平行。 硬脊膜是一种界限清楚的层状结构并呈向心排列，纤维方向均衡。蛛网膜细胞平行于脊髓长轴排列，很少有中断。 腰部硬脊膜的厚度并不一致，薄的地方比厚的地方穿破后形成的洞要大。 PDPHA的发生与穿刺部位有关，还有相当的运气成分在内。 Flaaten的研究 212例患者，18-50y，27G Quinke针作脊麻，一半人在穿刺时穿刺针斜面方向与硬脊膜方向平行而另一半垂直 结果：28例患者发生头痛，其中平行组4例，垂直组24例 对于硬膜外针，如果打穿了硬膜，斜面方向不是很重要。Angle证实应用18-gauge Tuohy针穿刺时垂直方向和水平方向穿刺的脑脊液漏发生率相似。 穿刺针的